조기 관절가동범위 확보 재활

수상 전의 정상 관절가동범위에 도달하기 위해 수술 후 가능한 조기에 치료를 시행하는 것이 중요하다. 수상 후 정상 관절가동범위에 도달하지 못하는 경우 골관절염의 위험이 증가할 수 있다는 보고가 있다.

치료 원칙

* 골절의 유형이나 수술 방식과 상관없이 관절 강직을 예방하기 위해 대체로 조기에 관절가동범위 운동을 시행하는 것이 권고되나, 치료 시작 전 동반 인대 및 연골 손상 및 수술 시행 여부를 확인한다.**

(** 동반 손상에 따른 관절가동범위 운동의 시작 시기에 대해서는 여러 의견이 있으나 통증을 유발하지 않는 범위 내에서 조기에 시작하는 것이 권고된다. 경골 고평부 골절은 주변 구조물의 손상이 동반되는 경우가 많으며 정형외과와의 협진이 중요하다.)

- 후방십자인대 손상으로 재건술을 받은 경우, 수술 후 1주간 신전 상태를 유지하며, 1주 후부터 관절가동범위 운동을 고려할 수 있다.

- 수술을 시행 받지 않은 골절 환자의 경우 신전상태로 2주간 유지하며 이후 영상 추적검사 확인 후 재활치료 시행을 고려할 수 있다.

- 내측 반월연골판 손상이 있으나 수술을 시행 받지 않은 경우 2주 이내 슬관절 굴곡 45' 정도까지 진행할 수 있으나, 수술을 시행 받은 경우 굴곡 각도의 진행을 더욱 천천히 진행한다.

* 수술 후 수 일 이내 슬관절의 완전 신전이 가능하도록 한다.

- 건측과 비교하여 같은 정도의 신전을 유지하도록 한다.

- 신전을 유지함으로써 슬관절의 굴곡 구축을 방지할 수 있다.

* 일반적으로 4-6주 전에 슬관절 굴곡 90도까지 진행, 이후 전관절가동범위로 진행한다.

* 슬개골 가동운동(mobilization)을 함께 시행하는 것이 관절가동범위 확보에 도움이 될 수 있다.

❍ 수동 ROM 운동

수술 직후 능동 관절가동범위 운동이 급성 염증 조직(수술 부위)의 치유 과정에 방해가 될 수 있어 치료사 또는 교육 받은 보호자에 의해 수동 ROM 운동을 시행할 수 있다.

❍ 능동 ROM 운동

* 환자 스스로 운동이 가능하도록 조기에 운동 방법을 교육하고 수시로 시행하도록 한다.

* 후방십자인대 손상이 동반된 경우 능동 슬관절 굴곡 시 후방 전위를 유발할 수 있어 주의가 필요하다.

1. 무릎의 완전 신전

* 수술 직후 가장 먼저 시행할 수 있다. 수술 당일 또는 다음 날부터 시행 가능하다.

* 발목 아래에 수건을 말아 위치시킨 후, 무릎을 가능한 곧게 핀 상태에서 두 손으로 슬개골 바로 위 근육에 해당하는 부분을 지그시 30초 이상 누른다. 30초 이상 5회 반복하였을 때 1세트이며, 하루 3세트 이상 시행한다.

그림 3-2. 무릎의 완전 신전 운동

2.  발뒤꿈치 미끄러짐 운동 1)-3)

* 수술 후 1주 이내 시작한다.

* 환자 상태에 따라 1) 에서 3) 으로 진행하면서 시행하도록 한다.

1) 바로 누운 자세에서 발뒤꿈치를 엉덩이 쪽으로 미끄러지듯이 천천히 당기면서 무릎을 굽힌다. 최대한 굽힌 상태에서 30초간 유지 후 무릎을 천천히 편다. 5회 반복하는 것이 1세트이며 하루 3세트 이상 시행한다.

그림 3-3. 발뒤꿈치 미끄러짐 운동-1

2) 상지와 고무밴드 등을 이용하여 관절가동범위 운동을 시행할 수 있다. 고무밴드를 발에 걸고 스스로 무릎을 굽힌 후 고무밴드를 당김으로써 슬관절의 굴곡 각도를 늘릴 수 있다. 최대한 굽힌 상태에서 10초간 유지 후 고무밴드를 당기던 힘을 풀고 무릎을 천천히 편다. 5회 반복하는 것이 1세트이며 3세트 이상 시행한다.

그림 3-4. 발뒤끔치 미끄러짐 운동-2

3) 슬관절 굴곡 각도가 증가함에 따라 앉아서 운동을 시행할 수 있다. 앉은 자세에서 양팔로 종아리를 감싸고 당김으로써 굴곡 각도를 늘릴 수 있다. 최대한 굽힌 상태에서 30초간 유지 후 팔을 풀고 다리를 천천히 편다. 5회 반복하는 것이 1세트이며 하루 3세트 이상 시행한다.

그림 3-5. 발뒤꿈치 미끄러짐 운동-3

3. 반대쪽 다리로 무릎 굽히기

양 발을 바닥에서 띄우고 앉은 상태에서 건강한 다리를 수술한 다리 위에 올려 놓고 건강한 다리를 이용하여 수술한 다리의 굽힘 각도를 늘려준다. 최대한 굽힌 상태에서 10초간 유지한다. 5회 반복하는 것이 1세트이며 하루 3회 이상 시행한다.

그림 3-6. 반대쪽 다리로 무릎 굽히기

4. 의자에 앉아 무릎 굽히기

양 발을 바닥에서 띄우고 앉은 상태에서 무릎을 최대한 굽힌 상태로 30초간 유지한다. 5회 반복하는 것이 1세트이며 하루 3회 이상 시행한다.

이후 무릎을 최대한 신전시킨 후 10초간 유지하는 동작을 이어서 시행할 수 있으며 이 경우 대퇴사두근 근력 강화 효과를 기대할 수 있다.

그림 3-7. 의자에 앉아 무릎 굽히기

❍ 지속적 수동운동장치 (CPM)

* 수술 후 2-3일 이내 시작할 수 있으며 통증으로 인하여 굴곡 운동을 하기 어려운 경우에도 시행할 수 있다.

* 시간 제한 없이 적용이 가능하다.

* 조직의 유착을 방지하고 관절 구축을 예방할 수 있다.

* 근력 강화 효과는 없다.

❍ 각도를 조절할 수 있는 힌지형 무릎 보조기 처방

* 슬관절의 각도 제한 및 슬관절 지지를 위해 착용한다.

* 환자가 체중부하를 하지 않도록 상기시켜줄 수 있다.

* 이동 시 착용하되, 재활치료 시 벗고 치료를 시행한다.

* 근약화를 방지하기 위해 착용 기간을 최소화하는 것이 좋다.

* 보조기의 착용 기간은 환자의 골절 유형 및 동반 손상, 수술 여부에 따라 달라질 수 있다.

❍ 직접적인 수기 스트레칭

* 수기 스트레칭은 손을 이용하여 단축된 구조물을 늘려주는 치료적 방법으로 수동신장을 통하여 운동범위를 늘릴 수 있다.

* 순간적으로 강한 힘을 가하는 스트레칭은 신장반사를 유발하여 조직의 손상을 초래할 수 있으므로, 신장을 가하는 힘은 천천히 부드럽게 적용하며 15~30초 동안 지속하면서 수차례 반복한다.

* 치료 시행 전 부종, 염증, 혈종 여부를 확인한다.

1. 슬관절의 완전 신전 및 햄스트링, 종아리 근육의 스트레칭

치료자는 한 손으로 무릎 관절 아래쪽을 받쳐주고 다른 한 손을 이용하여 발목관절을 배굴(dorsiflexion) 하여 햄스트링 및 종아리 근육이 신장되도록 한다. 30초씩 3-5회 시행한다.

그림 3-8. 슬관절의 완전 신전 및 햄스트링, 종아리 근육의 스트레칭

2. 슬관절의 굴곡 및 대퇴사두근의 스트레칭 1)-2)

1) 환자는 바로 누운 자세에서 슬관절을 천천히 굽히면서 최대 굽힘 각도가 되도록 한다. 치료자는 통증을 유발하지 않도록 천천히 무릎을 더 굽혀준다. 최대한 굽힌 상태에서 30초간 유지하며 3-5회 반복한다.

그림 3-9. 슬관절의 굴곡 및 대퇴사두근의 스트레칭-1

2) 환자는 엎드려 누운 자세에서 슬관절을 천천히 굽히면서 최대 굽힘 각도가 되도록 한다. 치료자는 통증을 유발하지 않도록 천천히 무릎을 더 굽혀준다. 최대한 굽힌 상태에서 30초간 유지하며 3-5회 반복한다.

그림 3-10. 슬관절의 굴곡 및 대퇴사두근의 스트레칭-2

참고문헌

Dehghan N, Mitchell SM, Schemitsch EH. Rehabilitation after plate fixation of upper and lower extremity fractures. Injury. 2018 Jun;49 Suppl 1:S72-S77.

Shelbourne KD, Urch SE, Gray T, Freeman H. Loss of normal knee motion after anterior cruciate ligament reconstruction is associated with radiographic arthritic changes after surgery. Am J Sports Med. 2012 Jan;40(1):108-13.