통증 재활

수술 직후 통증이 흔하게 발생하며 이로 인하여 재활치료가 지연될 경우 관절 구축 및 근위약이 발생할 수 있다. 또한 통증 지속 시 재활 치료의 시행이 어려우므로 수술 직후 뿐만 아니라 재활 치료 중에도 적극적인 통증 조절이 필요하다.

❍ 약물 치료

* 통증 발생 후 약물을 복용하는 것보다는 주기적으로 복용하여 통증을 조절하는 것이 효과적이다.

* 통증 지속 시간을 확인하여 돌발성 통증에는 속효성 약물을, 지속성 통증에 서방형 약물을 투여할 수 있다.

* 심하지 않은 통증에 아세트아미노펜(Acetaminophen) 또는 비스테로이드성 소염제(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAID)를 투여할 수 있다.

* 통증이 심한 경우 아편양제제(Opioids)를 단독 투여하거나 속효성(rapid-onset) 아편양제제와 아세트아미노펜 또는 NSAID를 함께 투여할 수 있으며, 이는 아편양제제의 투여량을 줄이고 부작용을 감소시킬 수 있다.

* 전신적인 약물 부작용을 피하기 위하여 국소 부위의 신경차단술을 시행할 수 있다.

* 골절로 인한 급성 통증은 보통 수일에서 1주일 정도 지속되며, 이후에도 지속되는 통증에 대해서는 합병증 발생 가능성에 대해 주의가 필요하다.

1. 비스테로이드성 소염제

(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAID)

위장관 출혈의 위험을 높이며 신장 기능에 영향을 미칠 수 있어 주의가 필요하다.

NSAID가 골유합을 저해할까?

현재에도 논란 중에 있으나 골절 환자에서 NSAID 투여 시 불유합 또는 지연유합의 위험성이 있음을 인지하고 있어야한다.

표 3-1. NSAID 골유합 효과에 대한 견해

저해한다.	저해하지 않는다.
동물실험에서 NSAID 또는 선택적 COX2 저해제가 COX2를 억제함으로써, 정상적인 골유합을 저해하는 것으로 보여진다.	경골 골절이 있는 환자에서 수술 후 NSAID와 opioid로 통증을 조절한 경우, 두 군의 치유 기간에 의미있는 차이를 보이지 않았다.
장골 골절 환자에서 수술 후 90일 동안 NSAID 를 복용한 군에서 불유합 비율이 유의하게 증가하였다.	메타분석에 의한 연구에서 양질의 연구만을 분석했을 때, NSAID 복용 시 불유합의 위험성이 증가하지 않았다.
메타분석에 의한 연구에서 NSAID가 골절의 치유에 부정적인 영향을 미쳤으나 소아 환자에서는 의미있는 부정적 효과가 없었다. 골절의 치유에 미치는 부정적 효과는 복용량 또는 복용 기간에 영향을 받으며, 저용량으로 단기간 사용했을 때는 골유합에 영향을 미치지 않는 것으로 보인다.
COX2 억제제는 골절 후 불유합의 위험성을 높였으나 비선택적 NSAID 의 경우 골절 후 불유합과 유의한 관계가 없었다.

2. 아편양제제 (Opioids)

발생 가능한 부작용을 고려하여 아편양제제는 최소유효용량(the lowest effective dose)으로 투여한다. 간, 신장 기능이 감소된 환자, 특히 노인의 경우 용량 조절이 필요하다.

처방 원칙

* 최소 용량으로 시작하여 천천히 증량한다.

* 속효성 제제부터 처방한다.

* 수술 후 3일 이내로 처방하고 7일을 넘지 않도록 한다.

* 벤조디아제핀계 약물 및 다른 아편양제제와 병용하지 않도록 한다.

부작용

변비, 오심, 구토, 졸음, 어지러움, 가려움, 입 마름 등이 비교적 흔하게 나타날 수 있으며, 호흡 억제, 의존(복용 후 수일 내 발생 가능), 우울, 무력, 의식의 저하, 섬망, 환각, 저혈압 등이 발생할 수 있다. 투여 시작 및 증량 시 부작용의 위험성에 대해 주의해야 한다.

아편양제제 용량 등가표

몰핀 10mg을 비경구투여했을 때와 비슷한 진통 효과를 보이는 다른 아편양제제의 용량으로, 약물 투여 방법이나 약물 변경 시 고려하여야 한다. 다른 약물로 변경 시 등가표보다 용량을 낮춰서 시작한다.**

(** 미국 질병통제예방센터(CDC) 권고)

표 3-2. 아편양제제 용량 등가표

성분명	비경구 투여		경구 투여
	용량	작용 시간	용량	작용 시간
Morphine	10mg	3-6시간	30mg	3-6시간
Morphine(서방제)			90-120mg	8-12시간
Fentanyl	100mcg(IV)	0.5-1시간
	12.5mcg/hr(TD)	48-72시간
Hydromorphone	1.5mg(SC or IV)	3-6시간	7.5mg	3-6시간
Meperidine	100mg	2-4시간
Oxycodone			20mg	3-6시간
Tramadol	100mg	4-6시간	120mg	4-6시간

아편양제제의 투여용법

표 3-3. 아편양제제의 투여용법

성분명	투여 방법	1회 복용량	복용 간격
Morphine	경구	5-30mg	필요시 4-6 시간마다 복용
Morphine(서방제)	경구	15-60mg	12시간마다 복용
Hydromorphone	경구	1-4mg	필요시 4-6 시간마다 복용
Meperidine	비경구	25-50mg	필요시 3-4 시간마다 투여
Oxycodone	경구	5-10mg	필요시 4-6 시간마다 복용
Oxycodone(서방제)	경구	10-20mg	12시간마다 복용
Tramadol	경구	25-100mg	필요시 4-6시간마다 복용

3. 고령의 환자에서 아편양제제의 투여

* 아편양제제를 투여하기 전에 다른 약물의 사용을 고려해본다.

* 약물 투여 전 간, 신장 기능 외에도 나이, 몸무게, 기저질환, 아편양제제 복용 여부 확인이 필요하다.

* 초기 용량을 낮추고 투여 간격을 늘린다.

신기능 저하가 있는 경우

표 3-4. 고령 신기능 저하 환자에게 아편양제제 투여 시 유의 사항

fentanyl	* 비교적 안전하게 투여 가능하다.
hydromorphon	* 주의하면서 투여 가능하다. * 대사산물이 축적될 경우 중추신경계 독성이 있으며, GFR 30ml/min 미만인 경우 투여하지 않는다.
oxycodone	* 주의하면서 투여 가능하다. * 활성대사산물인 oxymorphone이 축적되는 경우 진정(sedation) 및 중추신경계 독성을 보일 수 있다.
morphine	* 주의하면서 투여 가능하다. * 대사산물이 더 강한 진통 효과를 나타내며 축적되는 경우 강한 진정작용을 보이며, 호흡저하, 경련이 나타날 수 있어 용량 조절이 필요하다. - GFR 10-50mL/min: 75% 투여 - GFR < 10 mL/min: 50% 투여
meperidine	* 투여하지 않는다. * 대사산물인 normeperidine은 중추신경계 독성이 있으며 이로 인하여 섬망, 경련의 가능성이 있다.

간기능 저하가 있는 경우

표 3-5. 고령 간기능 저하 환자에게 아편양제제 투여 시 유의 사항

fentanyl	* 비교적 안전하게 투여 가능하다.
hydromorphon, oxycodone	* 용량을 1/3-1/2로 감량하여 투여한다. * 심한 간경화에서는 투여하지 않는다.
morphine	제거율이 감소하여 반감기가 증가하므로 용량 조절이 필요하다.
meperidine	투여하지 않는다.

❍ 경피신경전기자극 치료(TENS)

표 3-6. 경피신경전기자극 치료(TENS)의 적응증 및 주의사항

적응증	신경 및 근골격계의 급성, 만성 통증에 모두 효과적이다.
주의	심장박동기 부근 사용이 제한되나, 경골고평부 골절의 경우 심장과의 거리를 고려하였을 때 사용이 가능하다.

표 3-7. 경피신경전기자극 치료(TENS)의 고주파 및 저주파 자극 치료

고주파(10Hz. 이상) 전기 자극	저주파(10Hz. 이하) 전기 자극
50~100Hz	2~4Hz
1~20분 이내 진통 효과	20~30분 후 진통 효과
치료 종료 후 지속 시간 짧음	치료 효과 수 시간 지속
통증 역치 변화 없음	통증 역치 증가
신경성(neuropathic) 통증에 효과적	근골격계통증에 효과적

❍ 초음파 치료

표 3-8. 초음파 치료

생리적 효과	* 근육, 인대 등 깊은 부위의 온열 효과가 가능하다. * 창상 치유 및 연부조직 외상 치유 촉진 효과가 보고된 바 있다.
치료 방법	치료할 조직의 깊이에 따라 주파수 및 강도를 결정한다. * 5cm - 1MHz, 1.5~2.0W/cm2 * 1~2cm - 3MHz, 0.5W/cm2
적응증	관절 구축 및 연부조직의 아급성 염증 시 적용할 수 있다.
주의	* 출혈 경향, 감염, 감각 저하, 부종 여부의 확인이 필요하다. * 혈전성 정맥염, 심부정맥혈증 부위에는 적용하지 않는다. * 금속성 내고정물을 갖고 있는 경우에도 적용이 가능하다. * 플라스틱 내고정물 또는 골시멘트에 대해서는 안전성이 확립되지 않은 상태로 적용하지 않는 것이 좋다. * 성장판에 해당하는 골단 부위의 경우 골단의 성장을 촉진 또는 저해할 수 있어 주의가 필요하다.

❍ 간섭파 치료

표 3-9. 간섭파 치료

생리적 효과	* TENS보다 높은 강도의 전류를 흐르게 할 수 있고 근 수축 효과를 얻을 수 있으며 빠른 진통 효과를 보인다. * 말초 혈류 촉진, 부종 감소의 효과가 있다. * 일부 연구에서 뼈 치유를 촉진한다는 보고가 있다.
치료 방법	* 환자가 불편감 호소할 경우 신경자극의 주파수를 높이면 피부의 저항이 감소하여 불편감이 완화된다.
적응증	* 적응증은 TENS와 비슷하다. * TENS보다 편안하게 느낄 수 있어 TENS에 불편감이 심한 경우 시도할 수 있다.

❍ 적외선 치료

표 3-10. 적외선 치료

생리적 효과	* 통증 완화 및 근육 이완의 효과가 있다.
치료 방법	* 치료 부위와 30-60cm정도 간격을 두고 적용한다. * 병변 부위와 치료기와의 거리가 2배 멀어질 때 강도는 1/4로 감소한다.
주의	* 급성 염증이나 외상, 부종이 있는 부위에 적용 시 염증이나 부종을 악화 시킬 수 있으므로 수술 부위 확인이 필요하다. * 감각이 저하된 경우 화상의 위험이 있어 주의가 필요하다.

참고문헌

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