행동장애 치료

• 외상성 뇌손상 환자의 행동장애 치료를 계획할 때는 행동장애를 일으키고 강화시키는 유발 요인에 대한 고려가 필요함 (INESSS-ONF-B)

• 재활치료의 모든 시기에서, 일상생활 기능을 떨어뜨리는 심각한 행동장애(약물 남용 포함)가 있는 경우, 환자에게 전문 치료를 제공하는 것이 필요함 (INESSS-ONF-C)

• 특히 배회(wandering)하는 환자의 경우, 다학제 팀접근을 통하여 행동을 중재하고, 필요한 경우 전문적인 치료를 의뢰하는 것을 고려해야 함 (INESSS-ONF-C)

• 의료진이나 환자의 안전을 위협하는 생명을 위협하는 정도의 심각한 초조(agitation) 및 공격성(aggression)의 경우 항정신병약물(antipsychotics) 또는 벤조디아제핀의 근육주사를 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-C)

• 의료진이나 환자의 안전을 위협하는 심한 초조(agitation) 및 공격성(aggression)에 대해서는 경구용 항정신병약물(antipsychotics) 사용을 고려할 수 있음 (약물 작용 시간에 대한 고려가 필요함); quetiapine, ziprasidone, olanzapine 및 risperidone과 같은 2세대 항정신병약물은 부작용이 상대적으로 적어 더 선호됨 (INESSS-ONF-C)

• 특히 외상 후 기억 상실(post-traumatic amnesia, PTA) 환자의 경우 공격성 치료를 위해 propranolol 또는 pindolol이 권장됨. 연구에 따르면 의학적 금기 사항이 없는 경우 외상성 뇌손상 공격성 치료에 propranolol (최대용량 420~520mg/일)과 pindolol (최대용량 40~100mg/일)의 효능이 보고됨 (INESSS-ONF-A)

• 외상성 뇌손상 후 공격성을 보이는 환자가 경련 (seizure)을 동반한 경우 valproate (750-2250mg/일) 및/또는 carbamazepine (200-1200mg/일)을 사용하고 치료 범위에 도달하는 것을 고려해야 함 (INESSS-ONF-C)

• amantadine 100mg bid 또는 methylphenidate의 사용은 초조(agitation)의 원인으로 각성(arousal) 및 주의력 장애가 의심될 때 사용을 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-B)

• sertraline의 사용은 외상성 뇌손상 후 중등도의 초조(agitation)와 과민성(irritability) 치료의 선택으로 고려할 수 있음. sertraline의 내약성이 좋지 않은 경우 다른 SSRI의 사용을 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-B)

• 삼환계 항우울제 (Tricyclic antidepressant, TCA)는 특히 수면-각성 장애가 있는 외상성 뇌손상 환자에게 공격성 치료를 위한 3차 치료제로 고려할 수 있음. TCA를 사용하는 경우, 내약성에 따라 nortriptyline 또는 desipramine이 바람직함 (INESSS-ONF-C)

• 외상성 뇌손상 환자에서 1세대 항정신병약물과 벤조디아제핀 사용은 최소화해야함. 뇌손상 후 회복을 지연시키고 인지에 부정적인 영향을 미칠 수 있기 때문임 (INESSS-ONF-C)

가. 급성기 후 외상성 뇌손상 후 초조 또는 공격성에 사용되는 약물

표 3-7. 급성기 후 외상성 뇌손상의 초조 또는 공격성에 사용되는 약물

계열	성분명	초기용량/ 최대용량	부작용
Beta-blockers	Propranolol	10mg prn/ 하루 총 420~520mg	저혈압, 서맥 금기 대상 : 천식, 만성폐쇄성폐질환, 인슐린 의존형 당뇨, 울혈심부전증, 지속적인 협심증, 심각한 말초혈관질환, 갑상선 기능 항진증
Atypical antipsychotics	Quetiapine	25mg prn (25/200)	졸림, 항콜린성 부작용
	Olanzapine	2.5mg prn (2.5/10)	IM로 투약 가능 졸림, 저혈압, 체중증가
	Aripiprazole	2.5mg (2.5/15)	급성 상황에서는 권고되지 않음
Typical antipsychotics	Low-dose haloperidol	1-2mg prn (0.5/5)	IM으로 투약 가능 항콜린성 부작용, 추체외로 부작용, QT간격 증가
*항정신병 약물 사용시 일반적 치료원칙 -한번에 한가지 약만 사용 -최소량만을 유지 -환자의 나이, 체중, 증상의 정도에 따라 개개인에 맞는 용량을 처방 -약물 치료 시작 전, 목표 증상, 최대 사용량, 평가 주기, 증량 원칙 등을 정함 -모든 약은 최소 24시간 마다 정기적으로 재점검, 부작용 관찰 -만약 반복적으로 추가 투여가 필요하다면 정규 용량을 증량

나. 초조 또는 공격성 증상이 지속적인 경우

표 3-8. 초조 또는 공격성이 지속적인 경우

계열	성분명	초기용량 (최대용량)	부작용
Benzodiazepine	Lorazepam	1mg-6mg	갑자기 중단 시 금단 및 반동 불안
	Alprazolam	0.25mg-4mg
	Diazepam	2mg-40mg
	Clonazepam	0.5mg-4mg
SSRI	Citalopram	20mg(40mg)	오심, 구토, 두통, 복통, 졸림, 불면, 성기능장애, 세로토닌 증후군
	Escitalopram	10mg(20mg)
	Sertraline	25mg(200mg)
	Fluoxetine	20mg(60mg)
Mood stabilizer	Valproic acid	125mg bid (하루 총 750-2250mg)	간기능 저하

*SSRI=Selective serotonin reuptake inhibitors

참고문헌

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.

• Flanagan SR, Elovic EP, Sandel E. Managing agitation associated with traumatic brain injury: behavioral versus pharmacologic interventions? PM R 2009;1(1): 76–80.