불면증 치료

가. 약물치료

• melatonin: 2–5 mg (INESSS-ONF-B)

• trazodone: 25–100 mg (INESSS-ONF-C)

• 벤조디아제핀(lorazepam) 및 기타 비벤조디아제핀(zolpidem) 수면 약물은 외상성 뇌손상과 관련된 수면장애 치료의 가장 마지막 약물로 고려되어야 하며 7일 이하로 처방되어야 함 (INESSS-ONF-C)

• 외상성 뇌손상 후 과도한 주간 졸음을 줄이기 위해 methylphenidate 단기 치료를 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-C)

• 기타 약물: TCA (amitriptyline), prazosin 등

표 3-3. 불면증의 약물치료

계열	약물	초기용량 /최대용량	부작용	설명
SARI	trazodone	25mg/100mg	졸림, 발기부전	고용량시 항히스타민 부작용
Hormone	melatonin	2mg/5mg		잠들기 2시간 전 복용
TCA	amitriptyline	25mg/150mg	항콜린성 부작용, confusion 악화	중등도 이상의 TBI 환자는 피한다.
α-blocker	prazosin	1mg/9.5mg		악몽에 효과
Non-BDZ Sedative hypnotics	zolpidem	5mg/10mg	두통, 졸림.
	eszopiclone	1mg/3mg	두통, 입맛 저하.	간독성 고려

*SARI=Serotonin antagonist and reuptake inhibitors, TCA=tricyclic antidepressants

나. 비약물치료

• 외상성 뇌손상 환자의 수면 장애 치료는 비약물치료에 대한 고려가 필요함. 비약물적치료에는 인지행동치료 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) (불면증의 경우), 광선치료 (Light therapy), 규칙적인 운동, 올바른 수면 위생 방법, 생활 습관 개선 등 행동 치료가 포함됨 (INESSS-ONF-B)

수면 위생 프로그램

① 다음날 피곤하지 않을 정도만 주무십시오. 잠자리에 누워있는 시간을 줄이면 수면의 질이 높아질 수 있으나 잠자리에 누워있는 시간이 너무 길면 잠이 얕아지고 자주 깨게 됩니다.

② 아침에 규칙적인 시간에 일어나는 것이 중요합니다. 이는 밤에 잠드는 시간을 규칙적으로 만드는데 매우 중요합니다.

③ 규칙적인 운동을 합니다. 걷기, 수영, 자전거 타기 등의 규칙적인 운동을 하십시오. 일반적으로 늦은 오후시간이나 이른 저녁시간에 운동을 하면  밤시간 더욱 깊은 수면을 할 수 있다고 알려져 있습니다. 또한 운동을 꾸준히 함으로서 몸이 건강해지면 수면의 질도 좋아질 것입니다. 하지만 잠자리에 들기 전 2시간 이내에는 운동을 되도록 삼가십시오. 잠드는 것을 방해할 수도 있습니다.

④ 잠자는 환경을 조용하고 어둡게 만드세요. 되도록 침실을 캄캄하고 조용하게 만드십시오. 소음이 심하면 귀마개를 할 수도 있습니다. 또한 환풍기를 작동시키는 등의 백색 소음을 만들어서 수면을 방해하는 소음을 차단할 수도 있습니다. 새벽의 햇빛 역시 수면을 방해할 수 있기 때문에 암막 커튼을 사용하길 권유 드립니다.

⑤ 침실의 온도를 적절하게 하세요. 침실 온도는 덥지도 춥지도 않게 느끼는 정도가 가장 적절합니다. 일반적으로 23℃-24℃가 적절하다고 알려져 있지만 사람마다 차이가 있을 수 있습니다.

⑥ 소량의 간식을 섭취하세요. 자기 직전에 허기가 진다면 이 또한 수면을 방해할 수 있습니다. 그럴 때에는 가벼운 우유, 치즈, 땅콩버터 등을 소량 섭취할 수 있습니다. 하지만 너무 많이 드시는 것은 역시 수면에 방해가 됩니다.

⑦ 일시적인 수면제는 도움이 되지만 장기적인 수면제 사용은 피하는 것이 좋습니다.

⑧ 카페인을 줄입니다. 커피, 홍차, 박카스, 에너지음료 및 초콜릿 등의 카페인이 들어있는 모든 음식, 음료를 제한하는 것이 필요합니다. 카페인은 각성제로 작용해 여러분의 수면을 방해합니다. 또한 섭취하고 난 뒤 몇 시간 동안 체내에 남아 작용을 합니다. 따라서 커피는 하루 1잔 이내로 적게 마시고, 마시게 된다면 오전 중에 마시길 권유합니다.

⑨ 음주를 줄입니다. 술은 여러분을 취하고, 졸리게 만드는 효과가 있습니다. 하지만 궁극적으로는 수면을 분절시켜 다음날 더욱 피로하게 만듭니다. 따라서 되도록 음주는 피하시길 권유합니다.

⑩ 잠자리에 들기 전 흡연을 피합니다. 담배에 포함된 니코틴은 각성효과가 있어 수면을 방해합니다. 따라서 취침 전 흡연을 피하도록 합니다. 단 금연 초기에는  금단증상으로 인해 수일-4주가량 수면이 일시적으로 방해를 받을 수 있습니다.

⑪ 잠에 들기 위해 너무 애를 쓰지 마십시오. 잠이 오지 않고 긴장이 되고 힘들 때에는 차라리 너무 환하지 않게 불을 켜고 독서를 하거나 음악을 듣는 것이 수면에 도움이 됩니다.

다. 수면 위생 평가 및 교육

• 환자 각자에 맞추어 개선이 필요한 사항을 논의한다. 1회기에 수면 위생 평가를 시행하였다면 이를 토대로 환자의 수면 위생에 문제점을 찾아볼 수 있다.

• 예시: 수면위생의 내용들 중 내가 잘 지키지 못하였던 내용은 어떠한 것들이 있을까요? 수면위생을 잘 지키기 위해서는 어떤점들을 노력해야할까요? 더 좋은 수면을 위해 어떤 생활습관을 가지면 좋을지 이야기를 나눠봅시다.

생활 처방

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라. 수면일기 작성 및 비약물적 치료 시행

• 다음 한 주간 수면일기를 작성하도록 지도한다. 한 주간 수면 상태를 평가하는 수면일기 평가서 작성을 지도한다. 생활처방 실천 평가서를 아래와 같이 작성하며 생활처방을 잘 실천했는지 체크한다.

• 예시: 다음 한주동안 수면일기와 수면일기 평가서를 작성해봅시다. 그리고 건강한 수면을 위한 생활처방을 잘 실천했는지 평가해봅시다. 위에서 작성한 생활처방을 지켰는지 기록해봅시다

생활처방실천 자가 채점

처방을 지키셨는지 여부를 ○ △ Ⅹ로 표시해보십시오.

생활처방 실천 평가서

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참고 문헌

• Morin CM, Belleville G, Belanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep 2011;34(5):601-608.

• Buysse DJ, Reynolds CF, 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28(2):193-213

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.

• 이유진, 오성민, 이미현, 윤소영. 불면증 비약물적 치료 매뉴얼 – 치료자용. 국립정신건강센터, 정신건강R&D사업단, 서울대학교. 2020