우울증 치료

가. 약물치료

-SSRI (sertraline, fluoxetine, escitalopram, citalopram), Stimulants (methylphenidate), SNRI (venlafaxine, duloxetine, milnacipran), TCA (amitriptyline), Bupropion 등이 있음.

-유리한 부작용 프로파일(side-effect profile)을 감안할 때, SSRI는 외상성 뇌손상 후 우울증에 대한 1차 치료약물로 권장됨. sertraline(25mg부터 시작, 50~200mg/일을 목표)과 citalopram(10mg부터 시작, 20~40mg/일을 목표)을 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-C)

-Stimulants (methylphenidate)는 특히 인지장애, 무감동 및/또는 피로에 대한 SSRI의 부분적 치료 효과를 증가시키기 위해 고려할 수 있음(INESSS-ONF-B)

-외상성 뇌손상 후 우울증에 대한 3차(third line) 치료약물로 삼환계 항우울제 (TCA) (desipramine)의 사용을 고려할 수 있음. 다만, 적은 효능과 높은 부작용(예:발작)에 대한 위험으로 사용이 제한적일 수 있음(INESSS-ONF-C)

표 3-12. 우울증의 약물치료

계열	약물	초기용량/최대용량	설명
SSRI (1차 약물, INESSS-ONF-C)	Citalopram Escitalopram	10mg/40mg 10mg/20mg	오심, 구토, 두통, 졸림, 성기능장애, 세로토닌 증후군
	Sertraline	25mg/200mg
	Fluoxetine	20mg/60mg
Stimulants	Methylphenidate	5-10mg/60mg	혈압상승, 불면증
SNRI	Venlafaxine ER Duloxetine Milnacipran	37.5mg/300mg 40mg/60mg bid 25mg/100mg	MAOi와 병용 및 녹내장 환자에서 금기
TCA	amitriptyline	25mg/150mg	진정, 진통, 두통 예방 항콜린성 부작용으로 모니터링 필요
NDRI	Bupropion	100mg/300mg	경련

*SSRI=Selective serotonin reuptake inhibitors, SNRI=Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor, TCA=tricyclic antidepressants, NDRI=norepinephrine–dopamine reuptake inhibitor

나. 비약물치료

*우울증 진단을 받은 외상성 뇌손상 환자는 적절한 치료를 받아야 하며, 심리적 중재/상담 및 운동을 포함한 비약물적 치료를 포함할 수 있음 (INESSS-ONF-B)

비약물치료는 전기자극요법(ECT), 경두개 자기자극법(TMS), 인지행동치료(CBT), 증상 적응(환자 교육, 정보 반복 제공, 대처훈련 등) 등 정신치료적 중재를 포함함.

*뇌손상 환자에게 적합한 마음챙김기반 인지치료(Mindfulness-based cognitive therapy)는 우울 증상이 있는 외상성 뇌손상 환자에게 고려되어야 함 (INESSS-ONF-A)

*자신의 장애를 잘 인식하고 있는 외상성 뇌손상 환자에게는 우울증 대처 행동(coping skill)에 대한 그룹치료 및 교육이 고려되어야 함 (INESSS-ONF-C)

(1) 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

우울증의 인지행동치료는 생각, 신념, 행동을 변화시킴으로써 부정적인 감정을 변화시키려는 데 목적이 있다. 기분일지를 사용하여 기분과 사고의 변화를 객관적으로 파악한 뒤 기분과 연관된 부정적 사고, 인지적 오류를 찾아내고 수정한다. 대안적 사고 혹은 대처를 할 수 있도록 행동치료 계획을 세워 실천하도록 한다.

개인, 그룹 및 수정된 전화 기반 형식으로 제공을 고려하는 것이 필요하다. (INESSS-ONF-B)

(2) 정신치료적 중재

정신치료적인 기법은 지지적 치료 관계를 이루고 유지함으로써 신뢰성 있는 의사-환자 관계를 이루는 것이 중요하다. 증상과 질병에 대해서 치료적인 설명과 환자가 받아들일 수 있는 처방을 해야 한다. 계속적인 교육과 질병에 대한 피드백을 주고 환자의 환경(대인관계, 직업, 주거환경, 건강에 대한 고려사항)에 맞게 환자를 지도한다. 환자가 다른 일의 책임에 대한 부담감을 덜 수 있도록 돕고, 주변 다른 사람들의 지지를 얻도록 도와주며, 현실적이고 가능한 목표를 잡도록 하고, 작은 것이라도 직업이나 사회생활 등 바깥세상에서 새로운 성공적인 경험을 찾도록 격려하는 것 등이 모두 정신치료적 중재에 포함 된다 .

(3) 전기자극요법(Electroconvulsive therapy, ECT)

약물치료가 어렵거나 효과적이지 않은 환자를 대상으로 한 효과적인 치료 방법이다. 전기를 이용해서 인위적으로 경련을 일으켜서 치료적인 효과를 얻는다. 전기자극요법 이전에 짧은 시간 동안 전신마취를 시행하고, 머리에 부착된 전극을 통해 전기를 흘려주어 약 1분 동안 인위적인 경련을 일으킨다. 이 과정에서 다양한 신경전달 물질의 변화가 일어나 정신과적 증상이 줄어들게 된다. 전기자극요법을 위해서는 보통 입원 치료를 하며 일주일에 2-3회씩, 경과에 따라 6-12회 시행을 받게 된다. 뇌종양, 뇌혈관장애가 있는 환자 또는 전신마취가 금기인 환자에게 사용해서는 안 된다.

(4) 경두개자기자극술(Transcranial magnetic stimulation, TMS)

경두개자기자극술은 약물치료에서 만족스러운 효과를 보지 못한 성인 환자를 대상으로 한다. 자기장을 통해서 우울증에서 기능이 저하되는 뇌의 전두엽에 전류를 유발시켜 우울증에 대해 치료효과를 나타낸다. 전기자극요법과는 달리 뇌의 일부분만을 자극하고, 전신마취가 필요 없이 간편하게 효과를 거두는 장점이 있다. 증상에 따라 차이가 있으나 매일 1회(약 30분 소요), 일주일에 5회를 2주간 시행한다. 머리 또는 머리 주변에 비 제거형 전도성이 있는 환자에게 사용해서는 안 된다.

∙필요시 정신건강의학과 협진

참고문헌

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.

• Alderfer BS, Arciniegas DB, Silver JM. Treatment of depression following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2005;20:544-562

• Fann JR, Uomoto JM, Katon WJ. Sertraline in the treatment of major depression following mild traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000;12:226-232