주의력 장애가 사회 참여와 삶의 질에 끼치는 영향과 주의력 장애 재활결과 평가

가.  치료자는 주기적인 인지기능평가(간이정신상태 검사, Mini-mental status examination; MMSE), 신경심리평가 (신경심리검사집 또는 개별 주의력 검사), MARS (Moss Attention Rating Scale), 일상생활동작 및 장애정도 (수정바델지수, Modified Badel Index; MBI) 를 시행하여 뇌손상 환자의 기능 변화여부를 확인하며, 치료의 효과를 평가한다.

신경심리평가를 시행후 치료자는 치료경과 및 훈련과제 수행의 성공여부 관련 평가결과를 기록하며, 이를 반영하여 기존 치료계획을 수정, 보완하는 것이 필요하다. 평가결과에는 다음과 같은 내용을 포함한다.

- 환자의 병전상태 및 손상정도에 대한 정보를 충분히 이해한 후 평가 결과와 치료방안을 제안한다.

- 환자의 관심사 및 의뢰된 질문에 대하여 분명하게 기술한다.

- 평가결과를 기술할 때, 병전상태, 심리적 정서적 문제, 동기, 노력, 자기 인식과 통증, 의학적 요인간의 상호작용을 고려한다.

- 평가시의 관찰된 행동, 반응 등을 기술한다.

- 전문용어를 피하여 환자들이 이해할 수 있는 용어로 결과지를 작성한다.

- 결과를 환자와 함께 리뷰하고 결과를 논의한다. 환자와 가족들에게 결과 관련 질문하도록 격려한다.

- 이전 검사결과지 혹은 정상수치와 비교하여 기술한다.

- 미래의 학업과 직업 기능에 대한 예후에 대한 정보를 제공한다.

- 판단, 안전 및 일상생활 활동에 대한 권장사항을 설명한다.

- 기능을 향상시킬 수 있는 서비스 (ex. 의료후속 조치, 평가, 치료, 지원그룹)를 안내한다.

나.  환자들이 재정적, 사회적으로 보람있는 직업과 적절한 직업지원을 찾도록 도와주는 것은 뇌손상이후 성공적인 사회복귀의 가능성을 높여주는 일이다. 직업복귀에 영향을 미치는 인지 문제로는 저하된 의사소통 기술, 집중력과 실행기능의 저하, 실인증, 탈억제된 행동, 보상적인 인지전략의 부족과 문제를 해결하는 사회적 능력의 저하 등이 있다. 직업복귀를 위한 치료는 이런 영역에 광범위한 초점을 두고 시행할 필요성이 있다. 직장복귀 가능성의 중요한 요소 중에 하나는 환자가 본인의 인지기능과 신체적 결함에 대해서 인지하고, 본인이 할 수 있는 최대의 역량에 대해서 파악하는 것이다. 이에 따라 직업으로의 복귀를 위하여 직장내 장비나 시설을 수정, 작업 스케줄 조정 혹은 부분근무(파트타임)로의 변경, 공석으로의 직무 재배치, 작업장의 구조 변경 등을 고려해 볼 수 있기 때문이다.

- 작업환경에서 보상적 전략을 사용하여 훈련 (In-vivo training) 해보는 것이 치료실 혹은 집에서 같은 기술을 치료받는 것보다 기능적 회복에 더 효과적일 수 있다. 환자는 이 경험을 통해 회복 및 복귀에 대한 동기부여를 얻고, 현상태의 기능 제한에 대하여 더 잘 판단 할 수 있게 되며 고용주의 피드백과 판단을 더 잘 수용하게 될 수 있다.

- 초기에는 쉬운 작업과 시간을 단축하여 작업을 시작하고 기능의 회복과 동작기술이 증진됨에 따라 작업량을 늘리도록 한다. 현재 환자 상태에서 같은 회사 내의 좀더 적절한 직무가 있다면 변경을 고려해 본다. 초기에는 고용주로부터 허용범위내의 지각이나 휴식 시간에 대하여 허락을 받을 수 있고, 동료로부터 작업 확인의 도움을 구하도록 요청한다.

- 우리나라에서는 1990년 중반부터 중증장애인을 대상으로 통합된 작업장에서 계속적인 지원서비스를 제공받으면서 일반인과 교류하며 지역사회 내의 경쟁고용을 가능하게 하는 ‘지원고용’을 도입해 시작하고 있으며, 장애인 취업을 위한 지원제도로 한국장애인 공단에서 제공하는 직업능력 평가, 맞춤 취업 교육, 보조기 지원, 구직 등을 위한 지원이 시행되고 있다. (https://www.kead.or.kr/index.jsp)

- 젊은 뇌손상환자들의 학업으로의 복귀에서는 인지적 결함 뿐만 아니라 우울, 화, 피로, 두통, 관계의 어려움들이 학습 수행에 있어 부정적인 역할을 미칠 수 있음을 고려한다. 학업으로의 복귀를 위해서는 환자의 요구, 능력, 기대에 맞춰 설정된 개인화된 교육 목표, 목적, 개입을 포함한 교육 지원이 필요하다. 수정된 교실 환경 및 장비, 학습을 보조하기 위한 전기 장비의 사용, 수정된 교실 배정 및 평가 과정 등이 포함될 수 있다.

2. 주의력 장애가 사회 참여와 삶의 질에 끼치는 영향을  확인

치료자는 주기적으로 환자와 보호자의 삶의 질 (SF-36, EQ-5D) 평가를 시행하여 뇌손상 환자와 보호자의 삶의 질 변화 여부를 확인하며, 치료의 효과를 평가한다.

가. 건강관련 삶의 질(European Quality of Life-5 Dimensions, EQ-5D)

•평가항목: 운동능력, 자기관리, 일상활동(일, 공부, 가사일, 가족 또는 여가활동), 통증/불편감, 불안/우울

•평가양식: 아래의 각 문항에서 오늘 귀하의 건강상태를 가장 잘 설명해주는 하나의 항목에 표시해주십시오.

- 운동능력

1. 나는 걷는데 지장이 없다.

2. 나는 걷는데 다소 지장이 있다.

3. 나는 종일 누워 있어야 한다.

- 자기관리

1. 나는 목욕을 하거나 옷을 입는데 지장이 없다.

2. 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입는데 다소 지장이 있다.

3. 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입을 수 없다.

- 일상활동 (일, 공부, 가사일, 가족 또는 여가활동)

1. 나는 일상활동을 하는데 지장이 없다.

2. 나는 일상활동을 하는데 다소 지장이 있다.

3. 나는 일상활동을 할 수 없다.

- 통증/불편감

1. 나는 통증이나 불편감이 없다.

2. 나는 다소 통증이나 불편감이 있다.

3. 나는 매우 심한 통증이나 불편감이 있다.

- 불안/우울

1. 나는 불안하거나 우울하지 않다.

2. 나는 다소 불안하거나 우울하다.

3. 나는 매우 심하게 불안하거나 우울하다.

(나) 36개 항목 축약형 건강 설문 도구 (36-Item Short-Form Health Survey, SF-36)

•평가항목: 신체적 기능, 사회적 기능, 신체적 역할제한, 감정적 역할 제한, 정신건강, 활력, 통증, 일반건강, 건강상태 변화

•평가양식: 귀하의 삶의 질에 관한 문항입니다. 해당란에 체크해주시기 바랍니다.

1. 귀하의 평소 건강 상태는 어떻다고 생각하십니까?

표 3-24. 36개 항목 축약형 건강 설문 도구 (36-Item Short-Form Health Survey, SF-36)

매우 좋다	약간 좋다	보통이다	조금 나쁘다	많이 나쁘다

2. 귀하의 현재 건강 상태는 작년과 비교해 어떻다고 생각하십니까?

훨씬 낫다	조금 낫다	비슷하다	조금 나빠졌다	많이 나빠졌다

3. 다음은 귀하의 평소 활동에 관한 질문입니다. 다음과 같은 활동 시 지장이 있으시다면 어느 정도입니까?

No	문항	지장이 많이 있다	지장이 약간 있다	지장이 거의 없다
1	달리기, 무거운 물건 들어올리기, 격렬한 운동을 할 때
2	탁자 옮기기, 집안 청소, 배드민턴 치기
3	쇼핑하기
4	한꺼번에 두세 계단씩 오르기
5	한 계단씩 오르기
6	구부리기, 무릎 꿇기
7	1km정도 걷기
8	마을 주변 산책, 동네 한 바퀴 걷기
9	집 주변 걷기
10	혼자서 목욕이나 옷 입기

4. 지난 한달 간 귀하의 신체적 어려움으로 일상생활이나 직장에서 다음과 같은 어려움이 있으셨습니까?

No	문항	예	아니오
1	일하는 시간을 줄여야만 했다
2	원하는 만큼 일을 하지 못했다
3	어떤 일을 할 때 힘이 들 때가 있었다
4	대부분의 일을 할 때 어려움이 있었다

5. 지난 한달 간 귀하의 감정적 어려움으로 일상생활이나 직장에서 다음과 같은 어려움이 있으셨습니까?

No	문항	예	아니오
1	일하는 시간을 줄여야만 했다
2	원하는 만큼 일을 하지 못했다
3	보통 때만큼 집중할 수 없었다

6. 지난 한달 간 귀하의 신체 및 감정적 어려움으로 사회생활(가족간, 친구간, 이웃간)에 어려움이 있으셨다면 어느 정도 입니까?

전혀 없었다	대부분 없었다	이따금 있었다	대부분 있었다	항상 있었다

7. 지난 한달 간 귀하의 신체적 고통은 어느 정도였습니까?

전혀 없었다	거의 없었다	약간 있었다	보통 이었다	심했다	매우 심했다

8. 귀하는 신체적 고통으로 인해 정상적인 생활에 지장이 있으셨습니까?

전혀 없었다	거의 없었다	보통이었다	많았다	매우 많았다

9. 다음은 지난 한달 간 귀하가 어떻게 느꼈고, 어떤 일이 있었는지에 관한 질문입니다.

No	문항	항상 그렇다	대부분 그렇다	자주 그렇다	가끔 그렇다	거의 없었다	전혀 없었다
1	나는 의욕이 넘쳤다
2	나는 신경질적이었다
3	나는 의기소침했었다
4	나는 안정되고 평온했다
5	나는 힘이 넘쳤다
6	나는 우울하고 상심했었다
7	나는 지쳤었다
8	나는 행복했었다
9	나는 피곤했었다

10. 귀하는 지난 한달 간 몸이 불편하다든지 아니면 기분이 내키지 않아서 친척이나 친구 등을 방문하는 것과 같은 일들을 하는데 어려움이 있으셨습니까?

항상 있다	대부분 있다	가끔 있다	거의 없다	전혀 없다

11. 다음 질문에 답해 주십시오.

① 나는 다른 사람들보다 더 쉽게 병에 걸리는 것 같다.

확실히 그렇다	그런 것 같다	모르겠다	그런 것 같지 않다	전혀 그렇지 않다

② 나는 누구보다도 건강하다.

확실히 그렇다	그런 것 같다	모르겠다	그런 것 같지 않다	전혀 그렇지 않다

③ 나의 건강은 점점 나빠질 것이다.

확실히 그렇다	그런 것 같다	모르겠다	그런 것 같지 않다	전혀 그렇지 않다

④ 나의 건강상태는 매우 좋다.

확실히 그렇다	그런 것 같다	모르겠다	그런 것 같지 않다	전혀 그렇지 않다

(다) (참고) 한국판 세계보건기구 삶의 질 간편형 척도 (WHOQOL-BREF)

•평가항목: 신체적 건강 영역, 심리적 영역, 사회적 관계 영역, 환경영역

•평가양식

표 3-25. 한국판 세계보건기구 삶의 질 간편형 척도 (WHOQOL-BREF)

항목		전혀 그렇지 않다(1) ↔ 매우 그렇다(5)
		1	2	3	4	5
1	귀하는 귀하의 삶의 질을 어떻게 평가하겠습니까?
2	귀하는 귀하의 건강상태에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
3	귀하는 (신체적)통증으로 인하여 귀하가 해야 할 일들을 어느 정도 방해받는다고 느낍니까?
4	귀하는 일상생활을 잘 하기 위해 얼마나 치료가 필요합니까?
5	귀하는 인생을 얼마나 즐기십니까?
6	귀하는 귀하의 삶이 어느 정도 의미있다고 느끼십니까?
7	귀하는 얼마나 잘 정신을 집중할 수 있습니까?
8	귀하는 일상생활에서 얼마나 안전하다고 느낍니까?
9	귀하는 얼마나 건강에 좋은 주거환경에 살고 있습니까?
10	귀하는 일상생활을 위한 에너지를 충분히 가지고 있습니까?
11	귀하는 신체적 외모에 만족하십니까?
12	귀하는 귀하의 필요를 만족시킬 수 있는 충분한 돈을 가지고 있습니까?
13	귀하는 매일매일의 삶에서 귀하가 필요로 하는 정보를 얼마나 쉽게 구할 수 있습니까?
14	귀하는 레저(여가)활동을 위한 기회를 어느 정도 가지고 있습니까?
15	귀하는 얼마나 잘 돌아다닐 수 있습니까?
16	귀하는 귀하의 수면(잘 자는 것)에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
17	귀하는 일상생활의 활동을 수행하는 귀하의 능력에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
18	귀하는 귀하의 일할 수 있는 능력에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
19	귀하는 귀하 스스로에게 얼마나 만족하고 있습니까?
20	귀하는 귀하의 개인적 대인관계에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
21	귀하는 귀하의 성생활에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
22	귀하는 귀하의 친구로부터 받고 있는 도움에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
23	귀하는 귀하가 살고 있는 장소의 상태에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
24	귀하는 의료서비스를 쉽게 받을 수 있다는 점에 얼마나 만족하고 있습니까?
25	귀하는 귀하가 사용하는 교통수단에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
26	귀하는 침울한 기분, 절망, 불안, 우울감과 같은 부정적인 감정을 얼마나 자주 느낍니까?

참고문헌

Jung Joo Lee, Ph.D. Brain Injury Vocational Rehabilitation of Persons with Disabilities, Brain & NeuroRehabilitation Vol. 4, No. 2, September, 2011

Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2015. p.1017, table 81-2

Andy Tyerman, Nigel S. King - Psychological Approaches to Rehabilitation after Traumatic Brain Injury-Wiley-Blackwell (2008) p.356~358

Eapen, Blessen C., Cifu, david X. - Rehbailitation After Traumatic Brain injury (2015) p.261~262

Min, S. K., Lee, C. I., Kim, K. I., Suh, S. Y., & Kim, D. K. (2000). Development of Korean version of WHO quality of life scale abbreviated version (WHOQOL-BREF). Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 39(3), 571-579.

이상일. (2011). 건강관련 삶의 질 측정도구 (EQ-5D) 의 타당도 평가. 울산대학교, 질병관리본부.