보상적 전략

주의력 및 작업기억 능력 향상에 도움을 주며 일반화가 가능한 모든 보상적 전략을 반복적으로 훈련해야 한다. (INCOG-A)

보상적 전략이란 제한된 주의력 수준 내에서 남아있는 능력을 최대한 활용하여, 치료목표로 삼은 수행과제의 내재화 및 일반화에 도달할 수 있도록 적용하는 모든 중재 전략을 통칭한다. 따라서 넓은 의미에서는 경도 및 중등도 주의력저하 환자에서 적용 가능한 앞서 다루었던 메타인지전략도 포함한다.

* [메타인지전략 훈련 파트 참조]

중증도가 심한 환자일수록 내적전략 도입과 적용이 어렵기 때문에 주로 치료사의 지시나 도움, 환경인자 조절을 포함하는 외적전략과 과제 특이적 접근법을 활용하게 된다. 과제 특이적 접근으로는 무오류학습(errorless learning), 시간차 회상(spaced retrieval), 연쇄기법(chaining)과 같이, 기능적으로 도움이 되는 새로운 행동을 배워서 사용할 때 유용한 기법들을 고려할 수 있다.

① 외적 전략; 환경 및 과제의 변경 (INCOG-C)

일상생활동작 수행에서 주의력 장애에 의한 문제를 줄이기 위해, 주변 환경 내지는 치료목표-훈련과제를 조절하도록 한다. 외상성 뇌손상 환자에서 보상적 전략(compensatory strategy)만으로는 주의력 문제를 경감하기 어렵다고 일부 보고되어 있다. 이에 대체 수단으로 주위 환경을 집중할 수 있는 분위기가 되도록 새로 조성하거나, 업무 속도를 낮추거나 업무 양을 줄이는 방법들이 더 실효성이 높다. (56단원)

* [‘외상성 뇌손상 후 주의력 장애 재활 경로의 핵심 요소 개발 방법’의 각 권고안의 근거수준의 기준 참조]

② 무오류 학습 (errorless learning)

무오류 학습에서는 치료사가 힌트나 도움을 최대한 많이 제공하더라도, 작업 수행 도중 실수를 하지 않고 목표에 도달하도록 한다. 틀린 수행과정은 즉각적으로 고쳐주어 올바른 수행이 가능할 때까지 연습하여, 지속 주의력(sustained attention) 향상에 도움을 준다.

③ 시간차 회상 (spaced retrieval)

시간차 회상은 주로 무오류 학습이 가능한 환자에서 적용한다. 틀린 과정이 없이 작업 수행(무오류 학습)을 완료하고 나면, 일정한 시간이 지난 이후에 다시 같은 과정을 되도록 혼자 반복하는 연습을 한다. 궁극적으로는 최대한 독립적이고 실수 없는 수행과정 완수를 목표로 한다(내재화).

④ 연쇄기법 (chaining)

연쇄기법은 수행과제 도달을 위한 각각의 행동단위들이 순서를 갖고 이루어질 때, 각각의 행동단위들을 다음의 행동단위로 연결하여 전체 단계를 완수하도록 훈련하는 방법이다. 각 행동단위의 단계가 그 다음 단계에 대한 힌트 또는 신호가 될 수 있도록 구성해야 한다.

크게 전향적, 후향적 연쇄기법으로 구분된다 (다음 예시 참고). 전향적 연쇄기법은 행동단위의 첫 단계부터 순차적으로 연습하여, 1단계 후 2단계를 완수하도록 한다. 후향적 연쇄기법은 반대로 행동의 마지막 단계부터 수행할 수 있게 훈련한 후, 그 직전단계로 진행하며 연속된 수행이 가능하도록 훈련한다.

전향적 연쇄기법

1. 환자에게 행동의 모든 단위(4단계)를 보여주며, 말로 설명한다.

“차를 마시려면, ①주전자에 물을 담고, ②물을 끓이고, ③물을 찻잔에 담고, ④티백을 찻잔에 넣어야 합니다.”

2. 1단계를 가르친다.

“차를 마시려면 어떻게 해야 하나요?”

①주전자에 물을 담는 과정을 혼자 할 수 있을 때까지 훈련한다.

3. 2단계를 가르친다.

“①주전자에 물을 담은 후에는 ②물을 끓여야 합니다.

①물을 주전자에 담고 나서 무엇을 해야 하나요?”

①주전자에 물을 담고 ②물을 끓이는 과정까지 훈련한다.

4. 3단계를 가르친다.

“②물을 끓인 후에는, ③물을 찻잔에 담아야 합니다.

②물을 끓인 후 무엇을 하나요?”

①주전자에 물을 담고 ②물을 끓이고 ③물을 찻잔에 담는 과정까지 훈련한다.

5. 4단계를 가르친다.

“③물을 찻잔에 담은 후에는 ④티백을 찻잔에 넣습니다.

③물을 찻잔에 담은 후에는 무엇을 하나요?”

①주전자에 물을 담고 ②물을 끓이고 ③물을 찻잔에 담고 ④티백을 찻잔에 넣는 전과정을 순차적으로 훈련한다.

후향적 연쇄기법

1. 환자에게 행동의 모든 단위(4단계)를 보여주며, 말로 설명한다. (전향적 연쇄기법에서와 동일)

2. 4단계(마지막 단계)를 가르친다.

“차를 마시려면, ①주전자에 물을 담고, ②물을 끓이고, ③물을 찻잔에 담고, 그 후에는 ④티백을 찻잔에 넣어야 합니다.

③물을 찻잔에 담은 후에는 어떻게 해야 하나요?”

①②③과정은 도와주거나 대신 시행해주고, ④티백을 찻잔에 넣는 과정은 혼자 하도록 훈련한다.

3. 3단계를 가르친다.

“차를 마시려면, 처음에 ①주전자에 물을 담고, ②물을 끓이고, 그 후에는 ③물을 찻잔에 넣어야 합니다.

①물을 주전자에 담고 ②물을 끓인 후에는 무엇을 해야 하나요?”

①②과정은 도와주거나 대신 시행해주고, ③물을 찻잔에 담는 과정부터 ③~④ 단계를 연이어 훈련한다.

4. 2단계를 가르친다.

“차를 마시려면, 처음에 ①주전자에 물을 담고, 그 후에는 ②물을 끓여야 하고 ③물을 찻잔에 담고 ④티백을 찻잔에 넣어야 합니다.

①물을 주전자에 담고 나서 무엇을 해야 하나요?”

①과정은 도와주거나 대신 시행해주고, ②물을 끓이는 과정부터
②~④ 단계를 연이어 훈련한다.

5. 1단계를 가르친다.

“차를 마시려면, 처음에 ①주전자에 물을 담는 것부터 시작해야 합니다.

차를 마시기 위해서는 처음에 무엇을 해야 하나요?”

전과정(①~④ 단계)을 순차적으로 훈련한다.

참고문헌

Sloan S, Ponsford J. Managing cognitive problems. In: Ponsford JL, Sloan S, Snow P, eds. Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptive Living. 2nd ed. London: Psychology Press; 2012:99–132.

Sohlberg MM, Kennedy M, Avery J, Coelho C, Turkstra L, Ylvisaker M, Yorkston K. Evidence-based practice for the use of external aids as a memory compensation technique. J Med Speech Lang Pathol. 2007;15(1):xv-xlix

Bayley, Mark Theodore, et al. "INCOG guidelines for cognitive rehabilitation following traumatic brain injury: methods and overview." The Journal of head trauma rehabilitation 29.4 (2014): 290-306.