급성기 후 외상성 뇌손상 주의력 재활의

전반적 체계

* 외상성 뇌손상 환자의 급성기 후(post-acute phase) 시기에는 주의력 재활치료가 추천되며, 메타인지전략훈련 혹은 직접적인 주의력 훈련을 포함할 것을 권고한다. (ACRM-PS)

가. 인지 기능 평가 결과 및 중증도에 따른 치료목표 설정. (ACRM-PS)

인지재활치료의 궁극적인 목표는 뇌손상으로 인해 발생한 인지문제를 호전시켜 환자가 일상생활동작을 최대한 안전하고 독립적으로 수행할 수 있도록 돕는 것이다. 이를 위해 우선 ① 환자 스스로 문제인식과 목표설정을 하는 단계를 거치고, ② 설정한 목표에 도달하기 위한 적절한 보상적 전략을 도입, ③ 이를 통해 달성 가능하게 된 인지과제를 최대한 외적 도움과 지시 없이 스스로 수행이 가능할 때까지 훈련(내재화), ④ 나아가서 치료실 뿐 아니라 실생활에서도 확대 적용 가능할 때까지 훈련(일반화)의 과정을 거친다.

문제인식/목표설정 ⇒ 보상적 전략 ⇒ 내재화 ⇒ 일반화

환자의 주의력저하 중증도에 따라 위 진행단계 중 어디까지 가능한지가 달라지며, 이에 대한 치료결과는 다음 수준 중 하나로 나타나게 된다.

① 자신의 문제를 알지 못하고, 동기부여가 되지 않아 단순한 일과만 수행 가능하거나, 전적으로 다른 사람의 도움이 지속적으로 필요한 수준

② 외적전략을 독립적으로 잘 사용하고 일부 내적전략도 학습하지만, 대부분의 일상생활 동작에서 외적전략 도움 없이는 수행이 불가능한 수준

③ 외적전략 없이도 훈련한 것들을 내재화할 수 있는 수준

④ 다양한 종류의 과제와 상황에서도 수행이 가능하도록 일반화할 수 있는 수준

이를 고려하여 주의력재활 치료의 목표설정과 계획수립 단계에서는 아래와 같은 점들을 고려해야 한다.

치료목표는 장기적, 단기적 목표를 구분하여 환자 및 환자의 가족과 함께 설정하는 것이 바람직하다. 예를 들어, 장기적 목표가 다시 운전을 할 수 있게 되는 것이라면, 단기적 목표는 운전에 필요한 세부과제로 나누어 설정하되 달성 여부를 쉽게 측정 가능한 것이 좋다. 단기적 목표들을 연속적으로 달성할 수 있게 되는 경우, 장기적 목표에 도달 가능하도록 치료계획을 최대한 구체적으로 수립한다.

인지 기능 평가 결과에 따른 현재 환자의 주의력 저하 상태를 고려할 뿐 아니라 환자 개인별 사회-환경적 요소, 가정 및 직업적 요소를 반영하여, 현재 환자에게 우선적으로 해결이 필요한 주의력 저하의 문제와 우선순위를 결정한다. 이 과정에서 환자의 치료요구도에 가장 적합한 과제 위주로 치료 목표를 설정할 수 있다.

단기적 목표로 설정되는 세부과제의 경우, 장기간 반복 훈련이 필요한 단순 과제인 경우가 흔하기 때문에 환자 스스로 달성을 원하는 장기적 치료 목표를 함께 설정하는 것이 치료 동기 부여 향상에 기여할 수 있다. 비록 치료계획으로 선정된 수행과제가 다른 과제의 수행능력 향상 및 일반화로 이어지기에는 적절하지 않다 하더라도 환자의 개인적 치료요구도를 반영하는 것이 치료효과 증진을 위해 더 중요하다.

내적전략 도입 및 훈련이 불가능한 경우, 메타인지훈련이나 내적전략보다는 외적전략 중심으로 훈련 과제를 설정하는 것이 바람직하다. 외적전략은 기억보조수첩, 태블릿PC 등 외부적인 도구를 활용하여 부족한 인지영역에 의한 수행과제의 도달이 어려운 부분을 보상하는 것이다. 내적전략은 반복적인 교육과 훈련을 통해 환자 스스로의 연상 훈련, 특정 단어나 수행순서 떠올리기 등을 동원하여 과제수행완료에 도달할 수 있도록 연습하는 것이다. 일반적으로 환자에게 적합한 외적전략을 도입하거나, 치료사의 지시에 따른 내적전략 훈련을 반복하여 연습하다가, 외적도구나 치료사의 개입을 점차적으로 줄여나가면서 내적전략만으로도 수행과제에 도달 가능하게 되는 것을 목표로 한다.

외적전략도 사용하기 어려운 중증 인지장애 환자의 경우, 과제 특이적 접근법 (무오류학습, 시간차 회상, 연쇄기법)을 주로 활용한다.

인지기능평가 결과에 따라 과제 특이적 접근법도 적용이 어려운 중증 인지장애 환자의 경우, 스스로 손상에 대한 문제인식을 하도록 하거나 자기 인식(self–awareness)부터 가능하도록 돕는 치료를 우선적으로 진행할 수 있다.

나. 각 치료의 이론적 모델에 기반하여 적용.

위와 같은 과정을 완수함에 있어 각 주의력 영역별(초점, 지속, 선택, 교대, 동시 주의력)로 알맞은 치료목표와 수행과제를 선정한다. 아래 3단계 과정을 통해 환자의 인지문제와 재활치료 요구도를 구체적으로 정의하여, 영역별 치료목표 달성을 위한 구체적이고 개별화된 치료과제를 목표로 세우고 훈련한다.

(1) 획득(Acquisition); Identifying the Problem

치료모델의 목적과 과정을 교육

환자의 현 기능 수준에 맞추어 주의력 장애를 향상시키기 위한 인지재활치료의 필요성을 공유하고, 장기적/단기적 재활목표를 분리하여 정하고 그에 적합한 중재방법 및 훈련과제를 설정한다. 환자 스스로 치료의 진행과정과 목적, 치료를 통해 얻고자 하는 이득이 무엇인지 확실히 알고 치료에 참여할 수 있도록 한다.

(2) 적용(Application); Teaching the Strategy

외적전략 도입, 독립성과 효율성의 증진을 목표, 가능한 경우 내적전략으로 이행(내재화)

치료사의 개입 및 도움이 가장 많이 적용되는 단계로, 각 수행과제를 완료함에 있어 필요한 외적전략을 최대한 활용한다. 과제 도달이 가능해진 경우, 점진적으로 외적전략 및 외부 도움의 양을 줄여나가며 가능한 내적전략의 활용만으로 수행과제 도달이 가능하도록 연습한다.

(3) 적응(Adaptation); Generalization

점차 복잡한 과제로 이행, 가정/사회/직장에서도 적용 가능하도록 훈련(일반화)

외부도움 없이 수행과제를 도달 가능해졌다면, 병원 및 치료실 밖에서도, 일상생활 속에서도 자유롭고 독립적으로 수행 가능해지도록 연습하는 단계이다. 환자 개인의 능력과 목표로 한 과제의 특성에 따라 내적 및 외적 전략 모두 활용 가능하다.

다. 과제 수행은 쉬운 것부터 어려운 것으로 차례로 학습.

손상 및 각성수준에 알맞은 과제의 난이도를 선택해야 한다. 다음 단계의 과제 수행을 완수하기 위해 필요한 이전 단계의 과제를 보다 먼저 훈련해서 스스로 도달 가능해지면 다음 단계로 나아가는 치료목표의 체계적인 순서도 고려해야 한다. 치료시간 동안에는 주의가 산만해지지 않도록 단순한 것에서부터 점차 복잡한 것으로 진행하며, 치료사의 도움과 개입도 점진적으로 줄여나간다.

초기단계에서는 주의집중력을 최대한 발휘할 수 있는 환경 조절에도 신경을 써야 한다. 아래와 같은 지지전략을 도입할 수 있다.

편하지만 바른 자세, 눈맞춤을 유지한다.

수행 도중 산만해지는지를 모니터링하며, 산만해지기 시작하면 과제훈련을 중단한다.

전체 상황(장기적 치료목표; strategy)을 기억하면서, 부분 수행과제(단기적 치료목표; tactic)에 집중하도록 한다.

과제 참여능력을 모니터링하며, 참여가 어려우면 더 쉬운 단계의 과제로 변경하여 최대한의 참여가 가능하도록 도와준다. 과제의 처리 속도를 늦추거나 처리해야 하는 정보의 양을 줄여주는 것으로도 과제 수정이 가능하다.

과제의 각 단계마다 최대한 집중할 수 있도록 유도하고, 시각/청각/촉각 자극 및 복합자극, 추가정보를 제공하는 외적전략(보상)을 적절히 활용한다.

라. 반복훈련이 중요하며, 치료 때마다 주의집중력 수행능력을 기록 및 평가.

반복훈련을 통해 충분한 치료강도가 주어져야만, 해당 수행과제를 내재화하여 환자 스스로, 자동적으로 완수할 수 있게 된다. 이 과정을 구체적이고 주기적으로 기록하고 평가하여야, 설정한 치료목표에 알맞게 주의집중력이 향상되고 있는지 판단이 가능하다. 만약 초기 계획대로 수행과제를 도달하지 못하고 주의집중력의 호전을 보이지 않는다고 평가된다면, 목표를 수정하거나 혹 다른 문제가 병발한 것이 아닌지 확인하기 위한 전문가 진료 및 상담을 고려한다.

[기록 예시] 아래 모든 항목을 기록해야 하는 것은 아니지만, 가급적 구체적이고 명료하게 기술하는 것을 추천한다.

과제의 종류(목표 주의력 영역): 초점/지속/선택/교대/동시 주의력 과제

과제의 복잡도: 단순/중등도/복잡

외부 지시의 정도: 몇 회의 외부도움(cue)

도입 전략: 외적/내적 전략

성공률 및 평가척도: % 정확도 혹은 속도

마. 반복 연습한 인지과제는 치료실뿐 아닌 일상생활에서도 적용 가능하도록 ‘일반화’

인지재활치료의 최종 목표는 훈련한 수행과제를 일상생활 혹은 여가 활동에 적용하여 독립적인 적응이 가능하도록 하는 것이다. 이를 위해서는 치료실 내에서만 반복 훈련할 때보다는 더 복잡하고 구조화되지 않은 상황에서도, 다소 달라진 부분을 파악하고 과제의 핵심요소를 그대로 적용할 줄 알아야 한다. 다만, 이 과정에는 주의집중력 뿐 아니라 실행기능능력(executive function), 추상적 사고, 자기감시능력 등 고위인지기능이 필요할 때가 많아 결국 일반화에는 도달하지 못할 수도 있다. 치료목표 설정 및 수정 단계에서 해당 능력에 대한 고려가 필요하다.

참고문헌

Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2012.

Haskins EC, Cicerone KD, Trexler LE. 2012 Cognitive rehabilitation manual: Translating evidence-based recommendations into practice. Reston, VA: ACRM publishing.

Cicerone, Keith D., et al., 2011, "Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008." Archives of physical medicine and rehabilitation.