병력조사

*가족 및 다학제 팀 면담과 직접적인 외상성 뇌손상 환자 관찰을 종합하여 환자의 신경행동증상을 신중하게 정의하고 특성화하는 것이 중요함 (INESSS-ONF-C)

1. 현병력

• 주호소와 의식상태, 인지, 정서, 행동, 감각운동신경계 증상을 파악하고 그에 따른 포괄적인 기능적 상태를 파악

• 의식과 인지 관련하여 외상 당시 Glasgow coma scale (GCS) 점수를 확인

• 각 문제 목록 (Problem lists)의 발생일시, 기간, 강도 등

• 외상 후 발생한 의학적 상태 (예 : 발작, 감각 운동 변화, 내분비기능 장애, 통증, 수면/각성 장애) (INESSS-ONF-C)

• 외상 후 환자의 심리적 반응/ 대처 유형, 인지기능 상태, 사회/경제적 변화, 불안, 초조, 우울증 등 새로 발병한 정신 건강 장애, 약물의 영향 (INESSS-ONF-C)

• 급성기 후 외상성 뇌손상 환자의 신경행동증상이 예상대로 호전되지 않거나 악화되는 경우, 전문적인 평가를 실시하여 신경행동 증상을 동반 질환 또는 약물 부작용의 증상과 구별하는 것이 필요함 (INESSS-ONF-C)

• 물질 오남용 동반 여부

• 골절, 내부장기손상, 말초신경 손상 등의 외상관련 동반 손상

• 수술 부위 관련 부작용 및 합병증에 대한 기록 확인과 관찰

• 이동성 (Mobility) 평가

2. 수상력

• 수상의 원인이 된 생체역학적 기전, 강도, 심각도 (환자로부터 혹은 목격자로부터 정보를 얻을 수 있음)

• 의식상실(LOC) 혹은 의식 변화(AOC)의 여부 및 기간

• 외상 후 기억상실 (PTA)의 여부와 기억 상실의 기간 (Period of amnesia) ; Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) 활용

• 외상 후 인지 기능 회복 단계 ; Rancho Los Amigos Scale 활용

• 치료 과정; 내외과적, 재활의학과적으로 현재까지 진행된 치료과정에 대해 자세히 평가.

3. 개인 과거력

• 수상 전 환자의 인지 기능 상태

• 수상 전 환자의 물질 (술, 마약, 담배, 약물 등)의 이용력

• 수상 전 질병력 (심혈관계, 당뇨, 암, 뇌졸중, 관절염, 고혈압, 신경계질환, 알러지 여부, 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 두통 등)

• 동반질환, 위험인자 (재활 과정에 영향을 줄 수 있는 질환 포함)

• 수상 이전 수술 및 외상의 과거력

• 수상 이전 과거부터 잔존하던 장애와 원인질환

• 생활습관, 심리적 상태

4. 개인 사회력

• 직업, 병전 성격, 교육연한, 경제상태, 종교, 여가, 성생활, 법적 문제

• 가정환경 및 생활환경 (주거지, 가옥구조 등)

• 가족 및 교우관계, 동거인

• 사회적 지지

5. 가족력

• 가족 구성원의 병력, 유전적 질환여부, 가족지지 체계

• 환자의 부모 형제의 사망 시기 및 원인, 비슷한 질환의 유무 (심혈관계, 당뇨, 암, 뇌졸중, 관절염, 고혈압, 신경계질환 등)

• 환자 동기, 주변 지원, 인지기능 [자기 인식 (self-awareness), 실행 및 기억력 등] 평가

6. 외상성 뇌손상 환자 병력 조사 서식지의 예시 (중증도 공통)

* 뇌진탕에 따른 신체화, 인지/의사소통 및 정서/행동 증상은 증상이 해결될 때까지 처음 방문뿐 아니라 후속 방문에서도 표준화된 평가 척도를 사용하여 기록하는 것이 도움이 됨 (ONF-mTBI-C)

가. 환자 일반 정보

1. 이름 : ____________

2. 나이 : ____________세. 성별 : (남 / 여)

3. 키 : ________cm, 체중 : __________kg

4. 보험유형:___________

5. 우세손 : (Rt/Lt)

6. 주 간병인:(         ), 주 의사결정인:(           )

나. 현병력

• 뇌진탕에 따른 신체화, 인지/의사소통 및 정서/행동 증상은 증상이 해결될 때까지 처음 방문뿐 아니라 후속 방문에서도 표준화된 평가 척도를 사용하여 기록하는 것이 도움이 됨 (ONF-mTBI-C)

(1) 환자 일반 정보

1. 이름 : ____________

2. 나이 : ____________세. 성별 : (남 / 여)

3. 키 : ________cm, 체중 : __________kg

4. 보험유형:___________

5. 우세손 : (Rt/Lt)

6. 주 간병인:(         ), 주 의사결정인:(           )

(2) 현병력

1. 주호소 :

2. 뇌손상 발생 시점:  __________년 ______월 ______일

3. 수술일 : __________년 ______월 ______일

4. 의식상태 :

- Mental status: _______

- 3-step obey (  ), T/P/P (  /  /  )

- GCS score  (수상시점 : _________ , 의뢰시점 : _________)

5. 포괄적 기능적 상태

	독립적	최소도움	중등도도움	최대도움
식사하기
개인위생
목욕하기
용변처리
옷입기
배뇨/배변 조절	/	/	/	/
이동

6. 식이 평가

- 현재 유지 중인 식이 종류 (         )

삼킴곤란 (유/무), 사레 걸림( 유/무 )

7. 언어 평가

-  Aphasia (+/-) Dysarthria (+/-)

- Comprehension(+/-) Fluency(+/-) Repetition(+/-) Naming(+/-)	-  Reading (+/-) Writing (+/-)

8. 운동성

- Head control (  ), Roll over (  /  )

- Sitting balance static/dynamic (  /  )

- Standing balance static/dynamic (  /  )

- Gait :_____________

9. 보조기 및 의지 : (                 )

10. 기타 문제목록

- 내과적:

- 외상 및 외과적:

- 신경학적:

- 정서적:

: 불안, 초조 증상 (+/-)

: 우울 증상 (+/-)

(3) 수상력

1. 수상 원인 및 기전 : ____________

2. 의식 상실(LOC) 혹은 의식 변화(AOC)의 여부 : (__________)

3. 외상 후 기억상실 (Post traumatic amnesia): (Y/N)

외상 후 기억상실 기간 : (          )

Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) : (         )

4. 환자의 수상 후 인지 기능

Rancho Los Amigos 인지기능척도 : Level (  )

5. 수상 직전 환자의 의식 상태 및 물질 섭취력 (술, 약물 등)

(                                                     )

6. 수상 후 주요 치료 과정

(                                                     )

(4) 과거력

1. DM/HBP/Tbc/Hepatitis (  /  /  /  )

2. Operation History (  ):

3. Seizure History (  )

4. Medication History (  )

5. Allergy (  )

6. Smoking (  ), Alcohol (  )

7. Family history :

1. 직업 :	7. 성생활:
2. 병전 성격 :	8. 법적 문제:
3. 교육연한 :	9. 주거지:
4. 경제 및 재정 상태:	10. 가옥구조:
5. 종교:	11. 동거인:
6. 여가 및 취미:	12. 주 보호자:

(5) 사회력

참고문헌

Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판