외상 후 혼돈 상태

(Post Traumatic Confusional State, PTCS)

외상 후 혼돈 상태(PTCS)는 종종 의식장애에서 벗어난 후에 나타나지만, 외상성 뇌손상의 모든 중증도 단계에서 나타날 수 있다. 역사적으로 일부에서는 이 단계의 회복 상태를 지칭하기 위해 외상 후 기억상실(Post-traumatic amnesia, PTA)이라는 용어를 사용하였으며, 외상 후 기억상실(PTA)은 외상성 뇌손상에 따른 전향적 기억상실과 지남력 상실과 같은 임상적인 장애를 나타내기 위해 더 많이 사용된다. ACRM Brain Injury Confusion Workgroup이 정의한 바와 같이, 외상 후 혼돈 상태(PTCS)는 의식, 인지 기능, 행동 조절, 일상과 사회적 관계에서 안전하고 독립적인 수행능력과 같은 다양한 영역을 포함한다. 외상 후 기억상실(PTA)의 특징인 기억력과 지남력의 손상은 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 사례 정의에 포함되어 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 한 요소로 간주되어야 한다고 2020년 ACRM Brain Injury Interdisciplinary Special Interest group의 Confusion Workgroup은 제언하였다.

1. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)와 섬망의 차이점

외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 정의는 PTCS의 특징과 회복 과정이 외상성 뇌손상에만 해당되며, 섬망 혹은 급성 혼돈 상태에 대한 기존의 진단 기준과는 차이가 있다. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 정의는 American Psychiatric Association에서 발간한 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition) 기준에 기술되어 있듯이 모든 형태의 섬망에서 공통적으로 나타나는 주요 특징들인 집중과 인식의 장애, 동요, 인지기능 장애와 같은 특징을 포함한다.

표 2-2. 외상 후 혼돈상태(PTCS)와 섬망의 차이점

	외상 후 혼돈 상태(PTCS)	섬망
정의	• ACRM Brain Injury Confusion Workgroup: 4가지 핵심 양상 1. 집중력 장애 2. 지남력 장애 3. 기억력 장애 4. 행동적 징후의 뚜렷한 기복 5가지 연관 양상 1. 정서장애 및/또는 행동조절장애 2. 수면각성주기 조절장애 3. 망상 4. 지각장애 5. 작화증	• DSM-5: A. 주의의 장애(즉, 주의를 기울이고, 집중, 유지 및 전환하는 능력 감소)와 의식의 장애(환경에 대한 지남력 감소) B. 장애는 단기간에 걸쳐 발생하고(대개 몇 시간이나 며칠), 기저 상태의 주의와 의식으로부터 변화를 보이며, 하루 경과 중 심각도가 변동하는 경향이 있다. C. 부가적 인지장애(예. 기억결손, 지남력장애, 언어, 시공간 능력 또는 지각) D. 진단기준 A와 C의 장애는 이미 존재하거나, 확진되었거나, 진행 중인 다른 신경인지장애로 더 잘 설명되지 않고, 혼수와 같이 각성 수준이 심하게 저하된 상황에서는 일어나지 않는다. E. 병력, 신체 검진 또는 검사 소견에서 장애가 다른 의학적 상태, 물질 중독이나 금단(즉, 남용약물 또는 치료약물로 인한), 독소 노출로 인한 직접적 ㆍ생리적 결과이거나, 또는 다중 병인 때문이라는 증거가 있다.
양상	•기억 부호화(encoding) 단계가 손상된 전향적 기억상실은 PTCS의 두드러진 특징임. •점진적으로 더 높은 회복 단계로 발전하는 상태 •상위, 하위 경계가 있음.	•반면에 섬망에 대해서는 DSM-5 및 다른 진단 기준에서 전향적 기억상실을 크게 강조되고 있지 않음. •기존 신경인지장애는 배제함. •회복, 호전과 악화 반복, 혹은 심각한 예후의 전조 등 다양한 방향을 나타냄. •상위, 하위 경계가 없음.

2. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 정의 및 특징

ACRM Brain Injury Confusion Workgroup이 개발한 정의에 따르면 외상 후 혼돈 상태(PTCS)는 네 가지 필수 중요 특징들, 즉, 집중력 장애, 지남력 장애, 기억력 장애, 인지 행동적 징후의 뚜렷한 기복을 포괄하는 임상 상태이다. 이러한 주요 특징들은 PTCS의 모든 환자에게서 나타나지만 중증도와 회복의 시간적 추이는 달라질 수 있다. 또한, 정서장애 및/또는 행동조절장애, 수면각성주기 조절장애, 망상, 지각장애, 작화증과 같은 5가지 연관 양상들을 나타낼 수 있다. 이러한 증상들은 주요 특징들에 더하여 다양한 빈도와 중증도를 나타낼 수 있다.

3. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 자연 경과와 상위, 하위 경계

외상 후 혼돈 상태(PTCS)는 외상 직후 또는 의식장애 상태 또는 더 높은 의식 수준에서 의식 수준이 변화할 때 발생할 수 있다. 혼수, 식물 상태, 최소의식상태(MCS) 등 의식장애 상태에서 의식을 회복하는 환자의 경우 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 하위 경계는 최소한 기본적인 기능적 의사소통 및/또는 간단하고 의미있는 환경과의 상호 작용을 회복하는 것이다. 의식을 회복하는 시기는 일부 환자에서 불명확하거나 기복이 있을 수 있다. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 상위 경계는 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 4가지 핵심적인 양상과 5가지 연관 양상에서 유의미한 회복을 하는 것이다.

혼수, 식물 상태, 최소의식상태와 같이, 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 기간은 뇌손상의 정도에 따라 매우 다양하고 짧게는 몇 분, 몇 분에서 몇 시간, 길게는 몇 주 혹은 몇 개월까지 지속된다. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 중증도와 지속기간은 병태생리학적 소견, 이차 합병증, 나이와 인지적 상태와 같은 다양한 요인에 의해 결정된다. 지속기간이 길어지고 증상이 심하면 더욱 악화된 인지장애가 장기화될 수 있다.

4. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)가 환자의 기능에 미치는 영향

외상 후 혼돈 상태(PTCS)에 있는 환자는 집중력, 지남력, 기억, 행동의 일관성의 장애가 매우 심하여 독립적인 기능 수행에 제한이 있다.

현시점에서 환자가 외상 후 혼돈 상태(PTCS)에서 벗어났다는 것을 나타내기 위해 어느 정도까지의 개선을 보여주어야 하는지는 합의된 바가 없다. ACRM의 Confusion Workgroup은 외상 후 혼돈 상태(PTCS)에서 회복되었다는 근거로 몇 가지 예시들을 제시하였다. (1) 안전 염려 없이 8시간까지 집에 머무를 수 있음, (2) 낯선 사람이 부정적인 말로 경미하게 짜증을 유발했는데도 불구하고 그 사람과 적절한 대화를 수행할 수 있음, (3) 화재나 다른 안전 문제없이 간단한 식사를 준비할 수 있음

5. 외상 후 혼돈 상태(PTCS) 평가

외상 후 기억상실(post-traumatic amnesia, PTA) 평가는 PTA가 치료될 때까지 검증된 도구를 사용하여 연속적으로 수행되어야 한다고 지침에서 권고하였다. (INESSS-ONF-C)

현재까지 개발된 척도 중 PTCS 환자에서 관찰되는 신경행동학적 장애의 주요 및 연관된 특징들을 전반적으로 평가할 수 있는 척도는 없다. 가장 적절한 두 가지 척도는 CAP과 DRS-98이다. CAP은 임상가에 의한 평가와 객관적인 인지 평가를 포함한다. 인지 평가는 언어성 명시적 기억(verbal declarative memory)을 평가할 수 없으므로 제한이 있다. 비록 현시점에서는 여러 한계점이 있지만, ACRM Brain Injury Confusion Workgroup은 CAP이 외상 후 혼돈 상태(PTCS)를 진단하는 데 있어 최선의 척도로 평가하고 있다.

표 2-3. PTCS 인지영역을 평가하는 도구 비교 (Arch Phys Med Rehabil. 2020)

참고문헌

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