혼돈 평가 프로토콜(The Confusion Assessment Protocol)

혼돈 평가 프로토콜(The Confusion Assessment Protocol, CAP)은 외상성 뇌손상 후 지남력과 인지기능에 대한 객관적인 평가와 초기 혼돈 상태의 증상들에 대한 임상가에 의한 평가를 결합한 것이다. CAP는 외상성 뇌손상 후 초기 회복 양상과 PTCS의 광범위한 증상들을 평가하기 위해 Mark Sherer, Risa Nakase-Thompson, 그리고 Stuart A. Yablon에 의해 개발되었다. 이 평가 도구는 현재까지도 개발 초기 단계에 있으며 여러 연구 진행중이다.

CAP을 구성함에 있어, PTA와 섬망을 평가하기 위해 예전에 사용되었던 척도들이 적용되었다. GOAT(Galveston Orientation and Amnesia Test; Levin, O’Donnell, & Grossman, 1979), ABS(Agitated Behavior Scale; Corrigan, 1989), DRS-R (Delirium Rating Scale – Revised; Trzepacz, Mittal, Torres, Kanary, Norton, & Jimerson, 2001), CTD(Cognitive Test for Delirium; Hart, Levenson, Sessler, Best, Schwartz, & Rutherford, 1996)와 TOTART (Toronto Test of Acute Recovery from TBI; Stuss et al., 1999) 등이 이 척도에 포함되어 있다. CAP은 PTCS의 일곱 가지 주요 증상들을 평가하며 (1) 지남력 장애, (2) 인지 장애, (3) 불안, (4) 감정의 기복, (5) 야간 수면 장애, (6) 주간 각성 시간의 감소, (7) 정신병적 증상이 해당한다.

CAP은 우선 연구 평가 도구로 개발되었다. CAP으로 평가된 증상들이 명백한 임상적인 관련성을 갖는 것이 입증되었으나, 임상적 유용성은 앞으로 더 밝혀져야 하는 단계에 있다.

1. 혼돈 평가 프로토콜(CAP)의 적용

환자는 조용한 방에서 가능한 방해 받지 않는 환경에서 평가되어야 하고, 다른 신경정신학적 평가처럼, 검사자는 시작 전에 어느 정도의 친밀한 관계를 형성해야 한다. 일부 혼돈 상태의 환자들은 매우 짧은 검사만 수행할 수 있다. 그러한 환자들을 위하여 같은 날 평가를 나누어서 적용하는 것을 고려할 수 있다. 전형적인 환자들을 대상으로 한 혼돈 평가 프로토콜(CAP) 검사는 30분 이하의 시간이 소요된다.

CAP의 일부에는 대체 양식(CTD 각성, CTD 시각적 기억력 검사, CTD 이해력 검사)이 있다. 이 양식들은 CAP을 연속적으로 적용할 때 대안으로 사용되어야 한다. 환자가 CAP 항목에 반응하지 못한 경우 가장 낮은 점수를 부여한다. 만약 환자가 초초 혹은 졸음으로 인해 검사 항목이 중단될 경우 가장 낮은 점수를 부여한다.

(1) TOTART Attentional Subtest (TAS, 주의력 하위 검사)

프로토콜에 나오는 대로 환자들에게 평가 항목들을 읽어준다. 수 거꾸로 세기 항목의 경우 단서 제공(20, 19, 18)이 허용된다. 이 외의 다른 경우에는 단서 제공은 허락되지 않는다. 항목들은 정확 혹은 부정확으로 점수를 기록하며, 부분 점수는 없다. 수 거꾸로 세기에서 단서가 제공되었을 때, 환자가 17을 선택하고 1까지 거꾸로 센다면 정확으로 점수를 기록한다. 일부 환자들은 보속증을 암시할 수 있는 반응을 계속 보여주기도 한다. 예를 들어 그 환자는 20까지 세고 나서 20까지 세는 것을 다시 시작할 수도 있다. 이런 상황이 처음으로 일어난 경우, 환자에게 오직 한번만 수행되어야 한다고 지도해주어야 한다. 연이어 반복할 경우 오류로 기록한다.

그림 2-1. TAS, 주의력 하위 검사

(2) Cognitive Test for Delirium, CTD 각성(V1, Vigilance)

지시 사항을 읽은 후, 한 세트의 문자를 환자에게 들려준다. 환자는 평가자로부터 명확히 전달되는 한 어떤 형태(손 들기, 고개 끄덕이기, “네”라고 말하기 등)로든 자신이 문자 H를 들었다는 것을 나타낼 수 있다. 맞힌 개수(명확하게 확인된 경우)만 계산하고 2를 곱한다. 다음으로 틀린 개수(부정확하게 확인된 경우, 반응성을 보였지만 H이외의 단어를 말한 경우)를 계산한다. 각성 점수(Vigilance score)는 맞은 개수에 2를 곱한 것에서 틀린 개수를 빼서 계산한다. 즉 점수는 {(맞힌 개수 X 2) – 틀린 개수}이다.

그림 2-2. CTD 각성

(3) GOAT (Galveston Orientation & Amnesia Test):

GOAT는 표준 방식으로 적용된다. 추가적인 정보는 Levin, O’Donnell, and Grossman (1979)의 논문에서 확인이 가능하다. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/501342/

그림 2-3. GOAT

(4) CTD 시각적 기억력 검사(VPMT-2, Visual Picture Memory Test)

5개의 평범한 물체의 사진을 환자에게 보여준다. 각각의 사진은 3초 동안 보여준다. 짧은 지연을 만들기 위해 CTD 이해력 검사가 수행된다. 그 후, 10개의 물체의 사진을 환자에게 보여준다. 이 10개의 사진에는 이전에 보여준 5개의 사진이 포함되어 있다. 어느 사진이 이전에 본 것인지를 환자에게 질문한다. 환자는 어떤 방식으로든 대답할 수 있다. 이전에 제시된 사진을 맞춘 경우와 새로운 사진을 알맞게 인식한 각각의 경우마다 1점씩 부여한다. 가능한 최고 점수는 10점이다.

그림 2-4. CTD 시각적 기억력 검사

(5) CTD 이해력 검사(Comprehension Test)

프로토콜 지시 사항에 명시된 것처럼, 4개의 질문을 환자에게 읽어준다. 평가자가 명확하게 확인할 수 있는 한, 환자는 어느 방식(고개 끄덕이기/흔들기, 네/아니오 라는 말, 엄지 손가락 올리기/내리기 등)으로든 네 혹은 아니오 라고 표현할 수 있다. 일부 환자들은 네/아니오 라고 반응하기 보다는 질문에 대한 토론을 시도할 수 있다. 평가자는 네 혹은 아니오 라고 반응하도록 단호하게 설명해주어야 한다.

그림 2-5. CTD 이해력 검사

(6) ABS (Agitated Behavior Scale)

ABS는 Corrigan(1989)에 의해 설명된 대로 적용된다. CAP을 사용하여 점수를 매길 때, ABS 평가는 간호사와 치료사들에 의한 입력과 CAP이 시행되는 8시간 동안 환자와 함께한 평가자의 직접적인 관찰이 기초가 되어야 한다. 경험이 없는 새로운 평가자가 초기 몇몇 환자들을 평가할 때 더 경험 있는 평가자가 평가를 함께 하는 것이 도움이 된다.

그림 2-6. ABS

(7) 임상가에 의한 평가 항목들(Clinician Rated Items)

감정적 기복, 지각 장애, 환각, 망상, 사고 과정 이상과 같은 항목들은 DRS-R에서 차용되었다. DRS-R 수면 장애 항목은 야간 수면 양상에 대하여 평가하도록 수정되었으며, 주간의 각성 수준을 평가하기 위해 새로운 항목이 개발되었다.

그림 2-7. 임상가에 의한 평가 항목들(Clinician Rated Items)

2. 혼돈 평가 프로토콜(CAP) 점수 기록

그림 2-8. 혼돈 평가 프로토콜(CAP) 점수 기록

점수는 프로토콜의 마지막 장에서 산출된다. TOTART 항목에 대한 정확한 수행에 항목의 난이도에 근거하여 각기 다른 점수가 부여된다. 틀린 수행의 경우 0점이 주어진다. 점수는 Cognitive Test for Delirium (CTD) 각성 점수로 주어진다. CTD 각성 점수는 {(맞힌 개수 X 2) – 틀린 개수}로 산출된다. CTD 이해력 검사와 CTD 기억력 검사는 비슷한 방식으로 점수가 부여된다. 인지 점수는 합산되어 최고 합계는 28점이다. 합계가 18점 미만인 것은 혼돈 상태을 나타내기에 충분한 인지 장애의 중증도임으로 해석하며, 이러한 합계는 혼돈의 한 증상으로 간주된다. 만일 인지 합산 점수가 18점 미만이라면 인지 장애의 맨 오른쪽 칼럼에 1을 기재해야 한다.

지남력 상실은 GOAT으로 판단된다. GOAT 오류 점수가 24점 초과(GOAT 점수 76점 미만을 나타내는)시 지남력이 손상되었음을 나타내며 지남력 항목의 오른쪽 칼럼에 1을 기재해야 한다.

초조(블안)는 ABS로 평가된다. 17점 초과는 심각한 불안 상태임을 나타내며 초조 항목의 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

감정의 기복은 첫 번째 임상가에 의한 평가 항목으로 평가된다. 이 항목에서 1 혹은 2로 평가되는 것은 심각한 기복이 있음을 나타내며 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

수면 장애는 두 번째 임상가에 의한 평가 항목으로 평가된다. 2 혹은 3점은 심각한 수면 장애를 시사하며 이 항목의 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

주간 각성 시간의 감소는 세 번째 임상가에 의한 평가 항목으로 평가된다. 2 혹은 3점은 주간 각성 시간이 유의미하게 감소함을 나타내며 이 항목 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

정신병적 증상은 4~6번째 임상가에 의한 평가 항목으로 평가된다. 4번째 항목(지각 장애와 환각), 5번째 항목(섬망) 혹은 6번째 항목(사고 과정 이상)에서 각기 1, 2, 혹은 3의 점수를 받는 것은 정신병적 증상이 있음을 나타내며 이 항목 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

혼돈에 대한 7가지 증상에 1 혹은 0점이 각각 주어지고, 이 점수들이 합산된다. CAP 합산 점수가 4 이상인 것은 환자가 PTCS에 있음을 나타낸다. CAP 합산 점수가 3점이고 만일 세 개의 증상 중 하나가 지남력 장애라면, PTCS에 있음을 나타낸다.

3. 혼돈 평가 프로토콜(CAP)의 특징

CAP는 여전히 개발의 초기 단계에 있고 특정 신뢰도 연구는 아직 수행되지 않았다. 하지만, 2개의 CAP 항목(수면 장애와 각성/주간 졸림)을 제외한 모든 항목들이 이미 개발된 척도들이다. 이 척도들의 신뢰도에 대한 데이터가 CAP에도 적용될 수 있을 것으로 보인다.

Sherer, Nakase-Thompson와 Yablon 등은 2003년 중등도 혹은 중증 외상성 뇌손상 환자 62명을 대상으로 연구한 결과, 44명의 혼돈 상태의 환자들 중, 38명은 섬망에 대한 평가기준에도 일치하였고 40명의 섬망 환자들 중, 38명의 환자들은 혼돈 상태의 평가 기준에도 일치하여 전반적으로 87%의 일치를 보여주었다.

현재의 타당성 데이터는 예비 단계의 것으로 이 연구 결과들은 검정하고 확대하기 위해 추가적인 연구가 필요한 상태이다. CAP를 통하여 환자 혼돈의 광범위한 증상들을 구체적으로 발견할 수 있다면 주의력 재활치료의 방향을 수립하는데 도움이 될 수 있다.

참고문헌

Sherer, M. (2004). The Confusion Assessment Protocol. The Center for Outcome Measurement in Brain Injury.

http://www.tbims.org/combi/cap