의식장애 환자의 일반적 재활치료

의식장애가 있는 모든 환자는 외상성 뇌손상 후 첫해 동안 외상성 뇌손상 재활 경험이 있는 전문적인 다학제 팀의 주기적인 평가를 받는 것이 필요하다. (INESSS-ONF-C)

연고지 의료서비스가 외상성 뇌손상 후 의식장애에 대한 전문 간호 또는 재활에 대한 요구를 충족할 수 없는 경우 일정한 기간 상급 병원에서 치료를 받는 것을 고려해야 한다. (INESSS-ONF-C)

의식장애 환자의 의식 회복을 위하여 다양한 약물, 신경 조절, 물리치료, 작업치료 등이 현재 시도되고 있다.

임상적 사용을 뒷받침하는 잘 통제된 연구에서 환자의 각성, 반응성 및 기능을 촉진하는 충분한 증거가 밝혀진 약물은 거의 없다. dopamine 효능제이자 selective uncompetitive NMDA 수용체 길항제인 Amantadine은 AAN-ACRM-NIDILRR 의식장애 진료 지침에서 임상 용도로 권장되는 유일한 약물이다. 수상 후 4주에서 16주 사이에 외상성 의식장애가 있는 재활 입원 환자를 포함하는 다기관, 전향적, 무작위 대조 시험에서 Amantadine이 위약과 비교했을 때 부작용 없이 기능 회복 속도를 증가시키는 것으로 나타났다. AAN의 2018년 지침에서는 외상 후 4-16주 사이의 식물상태나 최소의식상태 환자에게 의학적 금기나 위험성이 없다면 Amantadine 100-200mg을 하루 2회 투여할 것을 권고하고 있다(권고수준 B). Zolpidem은 GABA-A 수용체와의 복합적 상호작용을 통하여 진정 수면 작용을 하는 비벤조디아제핀 진정제이다. 특히 GABA type A 수용체 중에서도 α1 서브유니트에 대해 고도의 선택성을 가진다. Zolpidem 치료받은 환자의 약 5%에서 1회 투여 후 의식의 일시적인 회복을 발견한 전향적 위약 교차 연구를 기반으로 사례별로 역설적인 치료 효과를 고려할 수 있다.

신경조절요법으로는 반복경두개자기자극(repetitive transcranial magnetic stimulation), 경두개직류자극술(transcranial direct-current stimulation), 저강도 집속 초음파(low intensity focused ultrasound stimulation (LIFU)과 같은 비침습적 방법들과 뇌심부자극술(deep brain stimulation, DBS)과 같은 침습적 방법들이 시도되고 있다. 경두개직류자극술의 일부 치료적 효과는 특히 최소의식장애(MCS) 환자에서 좌측 배외측 전전두피질(dorsolateral prefrontal cortex)에 경두개직류자극술을 적용하였을 때 나타났다. 그러나 보고된 연구들은 매우 예비적이다. 따라서, 현재로서 치료 횟수나 양 등 특정 치료 프로토콜에 대한 근거가 마련되어 있지 않다. 신경조절요법의 효과는 대부분의 연구들이 적은 대상자 수나 연구 설계상의 문제를 안고 있어 현재로서는 좀 더 다양한 시도와 충분한 검증이 필요하다.

병실에서는 환자의 과민증과 피로를 염두하고 과잉자극을 지양해야 한다. 면회는 짧은 기간 동안 1-2명으로 통제하는 것이 좋다. 병실이나 치료실에서 환자에게 자극을 제공할 때 기분이 좋은 감각을 위주로 제공한다. 환자가 좋아하던 음악, 젠틀한 마사지 등을 제공하고, 한 번에 한 개의 자극을 제공한다. 치료실에서 앉기, 서기 등 기립 경험 제공하는 것이 좋다. 주기적 다학제 회의와 가족회의도 필요하다. (INESSS-ONF-C)

의식장애 환자의 의식 회복을 위한 재활치료에 대하여 2020년 미국재활의학회 (American Congress of Rehabilitation Medicine, ACRM)와 National Institute on Disability, Independent Living and Rehabilitation Research (NIDILRR) Traumatic Brain Injury Model Systems 은 외상성 뇌손상 후 의식장애 환자 진료의 최소 요구사항에 대한 전문가 의견을 취합하여 Archives of Physical Medicine and Rehabilitation지에 게재하였다. 내용에 따르면 현재 기능을 최적화하고 신경학적 및 기능적 회복을 촉진하기 위하여 각성 및 신경인지 능력에 영향을 미칠 수 있는 환경적 요인(예 : 환자의 자세, 조명, 시간, 자극 수준, 주의 산만, 신체적 강박)이 환자의 행동에 어떻게 영향을 끼치는지 체계적으로 평가되어야 한다고 제안하였다. 환자의 행동 반응 및 기능적 상태는 환경 조건으로부터 영향을 받을 수 있기 때문이다. 잘못된 자세 및 신체적 강박은 환자의 의도적인 움직임을 감지하는 것을 제한할 수 있고, 주변 소음은 주의를 산만하게 할 수 있으며 부적절한 조명은 수면-각성 주기에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 의식장애 재활 프로그램은 행동에 대한 환경의 잠재적 영향을 정기적으로 평가하고 그에 따라 대인 상호작용과 참여를 최적화하도록 해야 한다.

치료실에서는 환자에게 앉거나 선 자세에 대한 경험을 제공하고, 환자가 기립 상태를 견디도록 하고, 각성을 위한 자극을 제공하며, 자세 반사, 장 및 방광 기능, 근육과 뼈 건강을 유지하는 데 도움이 되는 순차적인 프로그램을 제공하는 것이 필요하다. (INESSS-ONF-C)

참고문헌

Giacino, J. T., Whyte, J., Nakase-Richardson, R., Katz, D. I., Arciniegas, D. B., Blum, S., ... & Zasler, N. (2020). Minimum competency recommendations for programs that provide rehabilitation services for persons with disorders of consciousness: a position statement of the American Congress of Rehabilitation Medicine and the National Institute on Disability, Independent Living and Rehabilitation Research Traumatic Brain Injury Model Systems. Archives of physical medicine and rehabilitation.

김대영. (2020). 장기 의식장애. 대한신경과학회지, 38(1), 9-15.

Lefaucheur, J. P., Antal, A., Ayache, S. S., Benninger, D. H., Brunelin, J., Cogiamanian, F., ... & Paulus, W. (2017). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current stimulation (tDCS). Clinical Neurophysiology, 128(1), 56-92.

Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2012.

Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.