의식장애 (Disorders of Consciousness)

외상성 뇌손상 환자는 흔히 의식손상을 동반하며, 이런 의식장애의 중증도는 그들의 재활 치료의 예후를 관측하는데 중요하다. 혼수(coma), 식물인간상태 혹은 무반응각성상태 (vegetative state, VS 혹은 unresponsive wakefulness syndrome), 최소의식상태(minimal conscious state, MCS)는 중증의 의식장애의 상태와 연관이 있다.

혼수는 수면-각성주기가 없이 지속적으로 눈을 감고 있으며, 자의적인 움직임이 없고 환자와 외부 환경과의 상호작용이 없는 상태이다. 식물인간상태는 각성과 인식이 분열된 상태로, 환자는 눈을 뜨고 있거나 자극에 의하여 눈을 뜨고 뇌파에서는 수면-각성의 주기가 관찰되지만 자기 자신 혹은 환경에 대한 인식이 없고 다른 사람과의 상호작용이 없다. 최소의식상태는 식물상태와는 다르게 인식이 일관성 없이(inconsistent) 부분적으로 보존되어 자신 혹은 환경에 대한 인식을 시사하는 행동을 보이는 것이 특징이다. 최소의식상태는 행동 반응의 복잡성에 기반하여 최소의식상태-플러스(MCS-plus, MCS+)와 최소의식상태-마이너스(MCS-minus, MCS-)의 하위 범주로 나눌 수 있다. 최소의식상태-플러스는 명령 추종, 이해할 수 있는 말, 비기능적인 의사소통 등의 높은 단계의 행동 반응을 보이는 상태이며 최소의식상태-마이너스는 따라보기(visual pursuit), 통증에 대한 국소화, 감정 자극에 대한 적절한 웃음이나 울음 등 낮은 단계의 행동 반응을 보이는 상태이다.

최소의식상태로부터 벗어나는 상태(emergence form the MCS, eMCS)는 최소의식상태의 환자가 이전과 달리 믿을 수 있고 일관성 있는(reliable and persistent) 반응을 보이는 경우이다. Aspen Neurobehavioural Conference Workgroup은 1) 기능적인 상호 의사소통(functional interactive communication), 2) 두 가지 다른 도구의 기능적인 사용(functional use of two different objects) 행동 중 한 가지 이상이 믿을 수 있고 일관성 있게 보이는 경우 최소의식상태로부터 벗어남을 진단할 것을 제안하였다.

외상성 뇌손상 후 식물상태(VS) 또는 최소의식상태(MCS)의 진단은 다음과 같은 평가를 기반으로 이뤄져야 한다. (INESSS-ONF-C)

• VS 또는 MCS 환자 진료에 경험이 있고 적절한 수련을 받은 임상 의사가 적절한 조건에서 검증되고 구조화된 평가도구를 사용하여 적절한 기간에 일련의 관찰

• 간병 기록과 가족/의료진의 의견을 수렴한 환자의 행동 반응에 대한 의무기록

임상의사는 외상성 뇌손상 후 장기 의식장애(prolonged disorder of consciousness, PDOC) 상태에 있는 환자의 가족 구성원과 긴밀히 협력하여 어떤 행동을 가족이 관찰해야 하고, 어떻게 반사적 움직임과 의식적 반응을 구별하는지 설명해주어야 한다. 가족이 관찰한 내용을 기록하기 위하여 적절한 도구를 사용하거나 녹화하도록 권장할 수 있다. (INESSS-ONF-B)

의식장애가 있는 외상성 뇌손상 환자는 정기적인 의학적, 신경학적 평가와 연속적인 모니터링이 필요하다 (INESSS-ONF-C).

수정혼수회복지수

외상성 뇌손상 급성기에서의 의식상태 평가는 글라스고우혼수척도(Glasgow Coma Sclae, GCS)가 사용되며, 식물상태와 최소의식상태, 그리고 최소의식상태로부터 벗어나는 상태를 감별하기 위해서는 수정혼수회복지수(JFK Coma Recovery Scale-Revised, JFK CRS-R)가 활용되고 있다.

The JFK CRS-R은 1991년 Giacino와 그의 동료들에 의해 처음으로 개발되었다. 이 척도는 Giacino와 Kalmar등에 의해 2004년에 JFK Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)(Giacino, Kalmar and Whyte, 2004)로 재구성되었으며 현재 타당성이 검증된 한국어판을 사용할 수 있다 (표1). 2020년에는 Giacino와 Bodien 등이 기존 CRS-R의 내용에 더하여 최소의식상태를 최소의식상태-플러스와 최소의식상태-마이너스의 하위 개념으로 구분할 수 있도록 업데이트하였다.

CRS-R은 의식 장애를 가진 환자의 감별진단, 예후 판단, 치료 계획에 유용하다. 척도는 0점에서부터 23점까지이며 이는 청각, 시각, 운동, 입운동/언어, 의사소통과 각성 기능을 다루는 여섯 개의 세부 척도로 구성되어 있다. CRS-R의 세부 척도는 의식 회복의 미세한 징후들을 확인할 수 있도록 뇌간, 피질하 및 피질의 프로세스와 관련이 있고 위계적으로 배열된 항목들로 구성되어 있으며, 특히 식물상태와 최소의식상태를 감별하는데 유용하다. 각각의 세부 척도에서 가장 높은 점수는 인지적으로 매개된 행동을 나타내는 반면, 가장 낮은 점수는 반사적인 활동을 나타낸다. 각 세부 척도의 각 항목들에 대하여 구체적인 평가 방법이 제공되고 있고, 표준화된 점수 기록 체계가 제공되어 있으며, 특정 감각 자극에 대한 행동 반응의 유무에 근거를 두고 있다. CRS-R 도구를 사용하기 전 시행 및 채점 지침을 세심히 숙지할 필요가 있다. CRS-R을 포함한 표준화된 신경행동평가는 주기적으로 시행되어야 하며, 시행 전 각성을 촉진하기 위한 조치를 취하고, 평가 중에도 각성의 저하가 보이면 이러한 조치를 반복하여 취해야 한다.

표 2-1 한글판 수정 혼수회복지수 Korean version of JFK Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) (위첨자 a, b, c는 2020년 업데이트된 JFK CRS-R을 반영함.)

청각기능척도

4 — 명령에 대한 일관된 운동반응b

3 — 명령에 대한 재현성 있는 운동반응b

2 — 소리의 위치 추적

1 — 청각적 놀람 반응

0 — 반응 없음

시각기능척도

5 — 물체 인지b

4 — 물체 위치 파악-물체 방향으로 손을 뻗기a

3 — 시선 추적a

2 — 시선 고정a

1 — 시각적 놀람 반응

0 — 반응 없음

운동기능척도

6 — 물체를 기능적으로 사용함c

5 — 자동적 운동반응a

4 — 손으로 물체 다루기a

3 — 통증 자극의 위치 추적a

2 — 굴곡 회피 반응

1 — 비정상 자세 취하기

0 — 반응 없음/이완 상태

구강운동/언어기능척도

3 — 명료한 언어구사b

2 — 발성/구강 운동

1 — 구강의 반사적 운동

0 — 반응 없음

의사소통척도

2 — 기능적(정확함)c

1 — 비기능적(의도적임)b

0 — 반응 없음

각성척도

3 — 집중함

2 — 자극 없이 눈 뜨기

1 — 자극 시 눈 뜨기

0 — 각성시킬 수 없음

a 최소의식상태-마이너스(MCS-)에 해당함;

b 최소의식상태-플러스(MCS+)에 해당함;

c 최소의식상태에서 벗어남(eMCS)을 의미함.

Kim EJ. A reliability and validity study on Korean version of coma recovery scale-revised (K-CRSR). Incheon: Inha University, 2016

CRS-R COMA RECOVERY SCALE-REVISED ©2004, Updated 2020

의식장애가 있는 환자에서 Glasgow Coma Scale (GCS) 점수가 2점 이상 감소하였거나(또는 CRS-R과 같이 신경학적 상태를 반영하는 다른 평가에서 기능의 저하) 예상하지 못한 변화가 발생하였을 때 즉시 의학적, 신체적 재평가를 실시해야 한다. (INESSS-ONF-C)

참고문헌

Giacino, J & Kalmar, K. (2006). Coma Recovery Scale-Revised. The Center for Outcome Measurement in Brain Injury. http://www.tbims.org/combi/crs (accessed January 9, 2021 )

Kim EJ. A reliability and validity study on Korean version of coma recovery scale-revised (K-CRSR). Incheon: Inha University, 2016

김대영. (2020). 장기 의식장애. 대한신경과학회지, 38(1), 9-15.

정한영. (2008). 중증 의식장애 환자의 평가. Brain & NeuroRehabilitation, 1(2), 129-135.

Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.