심한 정서장애 치료

가. 비 약물치료

❍일반적인 중재, 정신사회적 중재, 근거중심 정신치료

즉시 정신건강의학과 의사에게 의뢰해야 하는 경우 (ONF-mTBI-C)

① 증상이 복잡하거나 심각한 경우

② 자살 사고가 있는 경우

③ 초기 치료가 효과적이지 않은 경우

④ 약물치료 금기 대상이거나 약물 치료가 실패한 경우

❍정신건강의학과 의뢰를 기다리는 동안 임상적 중재 사항:

-정신 건강 증상

-일반적인 의학적 문제 (예: 호르몬 장애, 바이러스 감염 배제)

-뇌진탕 증상 (예: 두통, 수면장애, 현기증, 통증)

-복귀 시작 (활동 복귀, 학교, 직장)

나. 약물치료

뇌진탕/mTBI 증상이 지속하는 환자에게 약물을 처방할 때 다음 사항을 고려해야 함: (ONF-mTBI-C)

a. 각성, 인지, 동기부여 및 운동 조절능력에 대한 잠재적인 부작용을 최소화하기 위해 약물치료를 시작할 때 주의가 필요함

b. 가장 낮은 유효 용량에서 시작하여 내약성과 임상 반응에 따라 천천히 상향 조정을 함. 약물 효과를 확인하기 위해 적절한 투약 기간을 허용하는 것이 필요함

c. 새로운 약물을 추가하거나 용량을 변경할 때 한 번에 하나 이상의 약물 변경을 지양. "한 번에 한 가지"를 수행하면 약물 효과와 잠재적 부작용을 정확하게 평가할 수 있음

d. 추적 진료는 규칙적인 간격으로 실시함. 약물 내약성과 효능을 모니터링하기 위해 약물을 늘리는 동안 처음에는 추적 진료가 자주 필요함

외상성 뇌 손상 환자에서는 진정작용과 인지 및 운동 기능에 미치는 영향으로 비 약물 치료를 우선한다. 약물 치료를 선택하는 경우 최소 용량으로 시작하여 서서히 증량하며 효과와 부작용 모두 주의 깊게 모니터링 해야 한다. 재발 방지를 위해 최소 6-9개월 이상 유지 치료하며 감량 시 서서히 모니터링 하며 감량하도록 한다. (ONF-mTBI-C)

❍불안, 기분장애: 1st-SSRI, 2nd-SNRI, mirtazapine, TCA (ONF-mTBI-C)

우울 및 불안 장애
	약물	초기용량/ 최대용량	설명
1차 약물	SSRI*		우울, 불안, 과민성을 줄임 인지, 신체화 증후군 및 정신사회적 기능 개선
	Citalopram**	10mg/40mg
	Sertraline	25mg/200mg
	Fluoxetine	20mg-80mg
2차 약물	Venlafaxine ER	37.5mg/300mg
	Mirtazapine	15mg/45mg	기립성 저혈압, 어지러움, 체중증가, 간기능 저하
	Amitriptyline	25mg/150mg	진정, 진통, 두통을 예방 항콜린성 부작용으로 모니터링 필요

*SSRI=Selective serotonin reuptake inhibitors

**주요우울장애에서 citalopram과 escitalopram을 head to head 비교한 체계적 고찰 연구에 의하면 escitalopram이 citalopram보다 반응율(response rate)과 관해율(remission rate) 면에서 더 효과적인 것으로 나타남

❍ PTSD: 1st-SSRI, SNRI(venlafaxine) (ONF-mTBI-C)

PTSD
	약물	초기용량 /최대용량	설명
1차 약물	SSRI		전반적인 PTSD 증상의 개선
	(Paroxetine,	20mg/50mg
	Sertraline,	25mg/200mg
	Fluoxetine)	20mg/80mg
	SNRI (Venlafaxine ER)	37.5mg/300mg	재경험, 회피/둔마 증상 개선

*SSRI=Selective serotonin reuptake inhibitors, SNRI=Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor,

❍ PTSD와 수면장애 동반: trazodone, mirtazapine, prazosin

PTSD와 수면장애 동반
	약물	초기용량 /최대용량	설명
약물	NaSSA (Mirtazapine)	15mg/45mg	불면증 증상 개선 기립성 저혈압, 어지러움, 체중증가, 간기능 저하
	Trazodone	25mg/400mg	불면증 증상 개선
	Prazosin	1mg/9.5mg	불면증과 악몽, 식은 땀, 낮동안의 과각성 증상 완화

*NaSSA=Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants

참고문헌

• Silver JM, Arciniegas DB. Pharmacotherapy of neuropsychiatric disturbances. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD, eds. Brain Injury Medicine: Principles and Practice. New York: Demos Medical Publishing, LLC; 2007:963-993

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판

• Ghaffari Darab, M., Hedayati, A., Khorasani, E., Bayati, M., & Keshavarz, K. (2020). Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 24(4), 357-370.